Tumores del sistema nervioso central

Tumores del sistema nervioso central

Tumores del sistema nervioso central
Publicado: Setiembre 2013

La mayoría de los tumores cerebrales malignos primarios son conocidos como gliomas.

Los tumores del Sistema Nervioso Central (SNC) representan 2 - 3 % del conjunto de este tipo de enfermedades, con una incidencia global estimada en 18 casos por 100.000 habitantes. Los tumores cerebrales afectan con una frecuencia ligeramente mayor a los varones, siendo los niños de hasta 10 años de edad y los hombres mayores de 50 años los principales grupos de riesgo (en adultos la edad media se sitúa en los 56 años). En niños estos tumo- Tumores del sistema nervioso central La mayoría de los tumores cerebrales malignos primarios son conocidos como gliomas Dr. Álvaro Luongo Gardi res constituyen la segunda causa de muerte en los menores de 15 años, solo superada por la leucemia.

Actualmente existe una gran variedad de tumores cerebrales malignos primarios. La mayoría de ellos se encuadran dentro de lo que conocemos como gliomas, aunque existen otras variantes muy importantes pero de menor frecuencia de aparición. De todos los casos diagnosticados, aproximadamente el 5% son hereditarios. No se conocen cuáles son las causas por las que un paciente desarrolla un glioma o la mayoría de los tumores cerebrales malignos primarios.

Los tumores cerebrales se caracterizan por su localización, el tipo de células que los originan, su carácter benigno o maligno y su agresividad. Cerca de la mitad de los tumores son gliomas (astrocitomas, oligodendrocitos, ependimomas), algunos de cuyos subtipos pueden ser benignos o de evolución lenta y otros mucho más agresivos. Los gliomas más frecuentes, que también son los más agresivos, son los astrocitomas de grado IV o gliobastomas y representan más de la mitad del conjunto de gliomas. A éstos les siguen los meningiomas (31% del conjunto de tumores cerebrales, los cuales son tumores benignos, pero pueden tener un comportamiento agresivo por su crecimiento y transformación celular), los neurinomas (9%) y los linfonas cerebrales (3%).

Hoy en día las nuevas técnicas quirúrgicas menos invasivas, la mayor definición de los blancos a tratar ya sea por métodos imagenológicos (resonancia magnética - RM) o metabólicos como RM con espectroscopía, tomografía por emisión de protones (PET –TC) con sus diferentes radio tasadores para el SNC, sumado a las técnicas complejas de RT como la radiocirugía (RC), la radioterapia estereotáxica fraccionada (RTEF) o terapia robótica, nos permiten tratar tumores pequeños con mínimas complicaciones, mejorando ampliamente la calidad de vida de los pacientes con tumores encefálicos, así como cambiar estadísticamente los resultados.

La Oncología Radioterápica es una disciplina terapéutica altamente especializada, la cual utiliza como medio terapéutico las radiaciones ionizantes. Es un procedimiento de naturaleza física, de acción biológica que actúa fundamentalmente a nivel loco regional. Su objetivo fundamental es entregar el máximo de dosis al volumen tumoral y las áreas de riesgo, con el mínimo de dosis a los tejidos normales.

 

Radiocirugía

La técnica de radiocirugía estereotáxica fue propuesta en 1951 por un neurocirujano sueco, Lars Leksell, con el objetivo de tratar determinadas lesiones cerebrales, sin la necesidad de una craneotomía, o sea una cirugía convencional. Para tal fin se crea un método que permite abordar cualquier región cerebral a través de cálculos estereotáxicos y aplicar radiaciones ionizantes no coplanares e isocéntricas. Este procedimiento viene creciendo en forma vertiginosa en los últimos años, principalmente por el avance en las áreas de la biofísica, neurorradiología, radioncología y neurorradioterapia, así como el desarrollo de sistemas mecánicos estereotáxicos precisos.

La necesidad de viabilizar un procedimiento económicamente posible, sin comprometer la calidad técnica, actualmente se ha desarrollado por intermedio de aceleradores lineales como fuente de irradiación para la realización de la radiocirugía estereotáxica, existiendo además otros equipos o unidades de tratamiento enormemente más costosas, con iguales resultados.

 

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La radiocirugía estereotáxica es una “técnica de alta complejidad y precisión donde se entrega una muy alta dosis de radiación a un volumen pequeño, topografiado por medio de coordenadas estereotáxicas”; implica una actividad interdisciplinaria elaborada en un protocolo científico, con la participación de físicos en radiaciones ionizantes, imagenólogos, neurocirujanos, radioterapeutas o neurorradioterapeutas.

En la actualidad hay que mencionar el número creciente de aplicaciones para esta técnica de radiocirugía (RC), principalmente en el tratamiento de determinado tipo de tumores cerebrales, malignos, benignos, malformaciones vasculares y algún tipo de disturbios funcionales (neuralgias del trigémino, dolor, Parkinson, epilepsia).

 

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La gran ventaja de esta técnica es que se pueden tratar lesiones profundas no accesibles a la cirugía y lesiones más superficiales sin someter a los pacientes a una intervención mayor con anestesia general, procedimientos complejos, postoperatorio de CTI e internación prolongada.

Esta técnica puede ser realizada por intermedio de diferentes equipos como:

  • Acelerador lineal
  • Gamma Knife
  • Aceleradores de partículas
  • Radiocirugía robótica

 

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Los equipos con mayor desarrollo y uso a nivel mundial son los aceleradores lineales

 

Los equipos con mayor desarrollo y uso a nivel mundial son los Aceleradores Lineales (Linac). Estos sistemas utilizan arcos rotacionales no coplanares isocéntricos. Para cada uno de estos arcos la mesa del acelerador es fijada en determinada posición angular y luego el gantry del acelerador describe un arco de irradiación denominado diademas. Esta técnica, a su vez, es auxiliada por sistemas de software que permiten planificaciones tridimensionales de los tratamientos muy precisos, con superposición de imágenes si fuera necesario.

tumores5.JPGLa radiocirugía es un procedimiento que se realiza en el día, donde se coloca un marco estereotáxico con anestesia local, luego se ubica la lesión a tratar por métodos imagenológicos, ya sea tomografía computada, resonancia magnética o fusión de imágenes. Las mismas son ingresadas en un sistema de planificación de radiocirugía tridimensional, seleccionándose los colimadores correspondientes dependiendo del tamaño lesional y las diademas rotacionales (puertas de entrada rotacionales de radiación), así como los grados de incidencia de las mismas.

A posteriori se elige la mejor distribución de dosis, para determinar el tratamiento óptimo.

Luego de realizado, el paciente es dado de alta, pudiendo continuar con las tareas habituales que desempeñaba previamente al procedimiento de RC o RTEF.

La RC, a diferencia de la radioterapia convencional, tiene un efecto radiobiológico diferente, dado que su principio se basa en provocar la radionecrosis tumoral y no la muerte reproductiva celular. Por tal motivo, las dosis entregadas a los blancos elegidos son considerablemente más altas que un tratamiento fraccionado.

Los diferentes estudios radiobiológicos muestran que existen tejidos de respuesta lenta y rápida a la radioterapia, dependiendo de su fracción o relación alfa-beta. El tejido nervioso tiene respuesta lenta (relación alfa-beta 2.1), siendo además más resistente a las dosis bajas de radiación. Basado en estos esquemas se han desarrollado las diferentes modalidades de tratamiento en donde la radiocirugía adquiere gran relevancia. Su base radiobiológica es provocar la necrosis tumoral en una única dosis de radiación o el control tumoral mayor con esquemas de hipofraccionamiento (dosis mayores que las convencionales) dadas en esquemas de 3 a 6 fracciones, basados en el componente alfa-beta.

Una gran ventaja de esta técnica es que el resto del parénquima encefálico prácticamente no recibe irradiación, concentrándose la misma en el tumor y en sus proximidades sin ningún tipo de secuelas en el resto del parénquima encefálico.

La radiocirugía estereotáxica fraccionada viene adquiriendo cada vez más terreno para los tumores de mayor volumen, no aptos para tratamientos de una fracción, pudiendo entregar dosis de radiación que la con mayor precisión, disminuyendo la dosis sobre el parénquima sano y las complicaciones cerebrales agudas como a largo plazo. Es la técnica de RT por excelencia junto a la IMRT – IGRT (Radioterapia por Intensidad Modulada con Imagen Guiada).

 

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Indicaciones de RC y RTEF

Para nosotros en particular es grato informar de la experiencia adquirida con una de las técnicas más sofisticadas en la actualidad de la oncología radioterapica. Hemos tratado desde el 2005 a la fecha más de 200 pacientes con esta técnica, obteniendo importantes resultados con control tumoral y aumento de la sobrevida.

Los tumores malignos mayormente tratado con RC son las metástasis cerebrales (como figura en el cuadro 1), seguido de los gliomas de alto grado. Sobre tumores benignos, adenomas hipofisarios (microadenomas o macroadenomas), meningiomas y neurinomas del acústico son los más frecuentes.

Describiremos las ventajas de esta técnica en las metástasis cerebrales como tumor maligno más frecuente y sobre los meningiomas y neurinomas del acústico.

 

Metástasis cerebrales tratadas con RC

Las metástasis cerebrales son un importante problema en pacientes con cáncer. El 25% fallece por problemas neurológicos. Las metástasis cerebrales tienen una incidencia en 1 o más casos nuevos sobre 300.000 habitantes cada año (1). De éstos, dos tercios tendrán más de una lesión. La etiología más frecuente es el cáncer de pulmón, seguida por el cáncer de mama (1). En estudios de autopsia, el 50% de pacientes muertos por cáncer presentan metástasis cerebrales y el 30-40% de estos tienen una lesión única (2, 3). La frecuencia de tumores cerebrales metastásicos parece aumentar debido al incremento de la accesibilidad a estudios de neuroimágenes y detección temprana y debido al tratamiento más efectivo de la enfermedad de fondo (4).

Una vez diagnosticada, la enfermedad metastásica cerebral tiene un pronóstico ominoso con un escaso margen de sobrevida, a menudo de mala calidad debido a compromiso motor, del lenguaje, cognitivo, visual, etc. Sin tratamiento, o con corticoterapia sola, la sobrevivencia es muy limitada de 1 a 2 meses.

A inicio de los 50, la radioterapia de cerebro completo era el único tratamiento disponible aparte de la corticoterapia y ambas modalidades terapéuticas combinadas extendieron la sobrevida promedio a un rango de 3 a 6 meses (5 y 6). En los 80, la extirpación de una metástasis única más radioterapia llegaron a establecerse en el “estándar de oro” para este subgrupo de pacientes (5) siendo igualmente efectiva para aquellos con 2 metástasis, aun si es necesario más de una craneotomía. La sobrevida promedio global reportada para series quirúrgicas en estos pacientes está en el rango de 10 a 14 meses (6)

Durante la década de los 90 la radiocirugía fue llevada a un alto grado de precisión y seguridad a través de sofisticación del software de planificación y de los programas de tratamiento de las imágenes.

En esta última década ha sido promovido con una alternativa a la cirugía, en especial para metástasis única y para lesiones en zonas no quirúrgicas(1), o aun, una alternativa a radioterapia total del cerebro para el tratamiento de las metástasis cerebrales (11).

 

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La radiocirugía es un procedimiento que se realiza en el día, donde se coloca un marco estereotáxico con anestesia local, luego se ubica la lesión a tratar por métodos imagenológicos, ya sea tomografía computada, resonancia magnética o fusión de imágenes

 

El atractivo de la radiocirugía radica en su precisión y no invisibilidad. Su eficacia, a juzgar por datos retrospectivos, sugiere que es probable que sea superior a la radioterapia de cerebro completo en controlar el crecimiento de las metástasis cerebrales y en prolongar la sobrevida promedio de estos pacientes, de acuerdo con los diferentes reportes. Pacientes con metástasis cerebrales solitarias pequeñas, con buen performance status, con enfermedad primaria estable tienen el mejor de los pronósticos ya sea con cirugía o radiocirugía. En esta situación, la realidad dicta que la elección de una de los tratamientos dependerá del grado de dificultad para el acceso a un tratamiento dado y la resolución tomada en conjunto por los especialistas.

 

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Hoy en día las decisiones son tomadas en forma multidisciplinaria y ofreciendo las mejores opciones terapéuticas para cada paciente en particular

 

Otro hecho importante a considerar es que al realizarse RC (procedimiento en un día) el paciente puede iniciar en forma inmediata tratamiento sistémico si fuera necesario (ej. quimioterapia), a diferencia de una cirugía o un tratamiento convencional de radioterapia.

La presencia de más de una metástasis, inclina la balanza para la elección de radiocirugía y se recomienda combinarla con radioterapia de cerebro total (16).

En nuestra serie de pacientes tratados con RC hemos logrado aumento de la sobrevida en forma significativa, donde un porcentaje importante de nuestros pacientes no fallecen actualmente por progresión lesional encefálica, sino por progresión de su enfermedad sistémica. Tenemos controles de pacientes con sobrevida de 2 a 5 años.

 

tumores9.JPGMeningiomas y neurinomas del acústico

Son los tumores benignos más frecuentes y representan un porcentaje importante dentro de los tumores tratados con RC (ver cuadro1).

En pacientes portadores de meningiomas y neurinomas, que por el riesgo quirúrgico y su localización crítica conllevan una alta probabilidad de complicaciones, las técnicas de radioterapia de alta precisión (radiocirugía), adquieren un papel preponderante.

 

Meningiomas

Los meningiomas son más comunes en el sexo femenino. Pueden crecer durante el embarazo. El 70% son receptores positivos para progesterona y 30% receptores positivos para estrógenos. (Sanson 2000).

La conducta ante los meningiomas intracraneanos, depende:

  • presentan síntomas o signos.
  • de su localización.
  • del estado de salud y condiciones generales de cada paciente.

 

Dependiendo de las características de la enfermedad y de cada paciente, existen diferentes modalidades a considerar:

  • Observación.
  • Cirugía.
  • Radioterapia (RT).

 

La observación (watchful waiting) es solo una opción válida en pacientes con meningiomas pequeños y asintomáticos; especialmente en pacientes mayores de 65 años.

La resección quirúrgica es la herramienta más importante cuando dicho tratamiento está indicado.

La radioterapia es la regla o la técnica indicada en adyuvancia en pacientes con enfermedad Grado II-III WHO o con resección incompleta. La técnica de RC es beneficiosa (y la consideramos como técnica de elección) para aquellos meningiomas que no superan los 3.5 cm de diámetro y la separación del tumor con las estructuras críticas es suficiente (> 3mm).

 

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Neurinomas del acústico

La intención del tratamiento de los neurinomas es detener su crecimiento y mejorar los síntomas de hipoacusia, alteración del equilibrio y acúfenos (alteración del VIII par) o causados por daño al V, VII par o al tronco cerebral (Abram S, 2007).

Hoy en día las decisiones son tomadas en forma multidisciplinaria y ofreciendo las mejores opciones terapéuticas para cada paciente en particular. En varias ocasiones se combinan técnicas de cirugía, para disminuir el tamaño tumoral al máximo posible y combinar posteriormente RC para de esta forma limitar al máximo las complicaciones o secuelas al paciente, como son los trastornos motores faciales o de la audición.

 

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En varias ocasiones se combinan técnicas de cirugía, para disminuir el tamaño tumoral al máximo posible y combinar posteriormente RC para de esta forma limitar al máximo las complicaciones o secuelas al paciente, como son los trastornos motores faciales o de la audición

 

Recientemente hemos presentado un trabajo internacional (Córdoba, Argentina), sobre reirradiación de tumores malignos del SNC, en pacientes que fueron sometidos previamente a radioterapia y que presentan una recaída de la enfermedad. Estos pacientes fueron tratados con técnica de radiocirugía y radioterapia extereotáxica hipofraccionada. Tuvimos el honor de haber sido galardonados obteniendo el primer premio como mejor trabajo científico. Este trabajo demostró el beneficio de las técnicas de radiocirugía con fraccionamientos alternativos, donde los pacientes mejoraron su calidad de vida y la sobrevida global. (17)

La medicina de hoy tiende a ser más conservadora, con procedimientos menos invasivos, apuntando a mejorar la calidad de vida de los pacientes, intentando lograr mayor sobrevida libre de enfermedad y sobrevida global, con menor número de complicaciones.

Las nuevas técnicas terapéuticas a nivel encefálico van en ésta dirección y es la visión que queremos dejar en este artículo, donde nos dedicamos particularmente a la radiocirugía cerebral.

Código de Artículo: 5111
Fuente / Referencias Bibliográficas:
  1. Sawaya R. Brain metastases: Gamma Knife or Steel Knife ?. Annals of Surgical Oncology, 7 ( 5 ):323-324, 2000
  2. DeAngelis LM: Brain tumors. N Eng J Med 344:114-123, 2001
  3. Lohr F, Pirzkall A, Hof F, Fleckenstein K, Debus J: Adjuvant therapy of brain metastases. Semin Surg Oncol 20: 50-56, 2001
  4. Eichler AF, Loeffler JS: Multidisciplinary management of brain metastases. Oncologist 12: 884-898, 2007
  5. Patchell RA, Tibbs PA, Walsh JW, et al. A randomized trial of surgery in the treatment of single metastases to the brain. N Eng J Med 322 494-500, 1990
  6. Gaspar L, Scott C, Rotman M, et al. Recursive partitioning analysis (RPA ) of prognostic factors in three Radiation Therapy Oncology Group ( RTOG ) brain metastases trials. Int J Rad Oncol Biol Phys 37: 745-51, 1997
  7. Marcou Y, Lindquist C, Adams C, Retsas S, Plowman PN. What is the optimal therapy of brain metastases ? Clinical Oncology 13:105-111, 2001
  8. Madell L, Hilaris B, Sullivan M, et al. The treatment of single brain metastases from non oat cell lung cancer. Cancer 58: 641-9, 1986
  9. Noordijk EM, Vecht CJ, Reiche HH, et al. The choice of treatment of single brain metastases should be based on extracranial tumor activity and age. Int J Rad Oncol Biol Phys 29:711-7, 1994
  10. Smalley SR, Schray MF, Laws ER, et al. Adjuvant radiation therapy after surgical resection of solitary brain metastases: association of pattern of failure and survival. Int J Rad Oncol Biol Phys 13:1611-6, 1987
  11. Alexander E III, Moriarty TM, Davis RB, et al. Stereotactic radiosurgery for the definitive non invasive treatment of brain metastases J Natl Cancer Inst 87: 34-40, 1995
  12. Bindal AK, Bindal RK, Hess KR, et al. Surgery versus radiosurgery in the treatment of brain metastases J Neurosurg 84: 748-54, 1996
  13. Flickinger JC, Kondziolka D, Lunsford LD et al. A multi-institutional experience with stereotactic experience for solitary brain metastasis Int J Rad Oncol Biol Phys 28: 797-802, 1994
  14. Simonova G, Liskak R, Novotny J Jr. Solitary brain metastases treated with the Leksell gamma knife: Prognostic factor for patients Radiother Oncol 57:207-213, 2000
  15. Mehta M, Noyes W, Craig B et al. A cost effectivity and cost utility study of radiosurgery vs resection for single brain metastases. Int J Rad Oncol Biol Phys 39:445-454, 1997
  16. Brada M, Foord T. Radiosurgery for brain metastases. Clinical Oncology 14:28-30, 2002“.
  17. Luongo Gardi AD, Luongo Gardi MC, Vazquez I, De Rosa A. Re irradiación en Tumores del SNC con RC o RTEHF”. Trabajo oral, presentado en el 4º Congreso de Radioquimioterapia y Braquiterapia. Córdoba- Argentina.. Condecorado con el premio a mejor trabajo científico. Junio de 2013.

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