Quimioterapia

Son medicamentos que se suministran por vía venosa u oral para el tratamiento del cáncer, estos medicamentos ingresan al torrente sanguíneo y llegan a todas las áreas del cuerpo.

De acuerdo a los planes de tratamientos varía el número de drogas utilizadas, su duración y frecuencia de aplicación. En general se realiza en forma ambulatoria en el ¨Hospital de Día Oncológico¨ en donde solo permanece unas horas, pero en otros casos se requiere internar al paciente por 48 horas promedialmente.

La quimioterapia afecta a las células cancerosas y a las células de rápido crecimiento como las de la boca, garganta, cabello, piel, tracto digestivo y sistema inmune, lo que puede ocasionar efectos secundarios. Los mismos dependen del tipo y dosis de los medicamentos administrados, así como de la duración del tiempo que se administran.

La quimioterapia en los tumores avanzados ayuda a reducir el tamaño del tumor y a aliviar los síntomas cuando se ha propagado a otros órganos, tal como el hígado. Aunque resulta poco probable que cure el cáncer, a menudo ayuda a prolongar la sobrevida.

Se usan solas (monoquimioterapia), combinadas entre sí (poliquimioterapia), combinadas con terapias dirigidas o combinadas con radioterapia.

Los planes de quimioterapia más frecuentemente empleados son:

• FOLFOX: 5-FU,leucovorin y oxaliplatino. (3)
• FOLFIRI: 5-FU, leucovorin e irinotecán. (4)
• FOLFOXIRI: leucovorin, 5-FU, oxaliplatino e irinotecán.
• CapeOx o Xelox:capecitabina y oxaliplatino.(5)
• 5-FU y leucovorin.
• Capecitabina.
• Irinotecán.

Los efectos secundarios dependen del tipo y dosis de los medicamentos administrados, así como de la duración del tiempo que se administran. Entre ellos destacamos:

• Caída del cabello.
• Llagas en la boca.
• Falta de apetito.
• Náusea y vómito.
• Aumento de la probabilidad de infecciones.
• Tendencia a desarrollar moretones o presentar sangrados fácilmente.
• Cansancio
• Constipación o diarrea.
• Síndrome mano pie: enrojecimiento de las manos y los pies, lo que puede progresar, causando dolor y sensibilidad así como descamación de la piel.
• Neutropenia.

Gracias a los avances realizados en el tratamiento con quimioterapia llevados a cabo en las últimas décadas, el pronóstico y la supervivencia del cáncer de colon y recto ha aumentado considerablemente.

Terapias Dirigidas - Anticuerpos Monoclonales

Las células de nuestro cuerpo, incluyendo las células cancerosas, tienen zonas de su superficie, llamadas receptores. Estos receptores ayudan a controlar la forma en que nuestras células crecen, dejan de crecer, entre otras tantas funciones.

Si la proteína correcta llega y se une a un receptor en una célula, esto provoca que la célula responda.

Las terapias dirigidas contra el cáncer son fármacos que bloquean el crecimiento y diseminación del cáncer al interferir con moléculas específicas, que promueven el crecimiento y el avance tumoral. Por lo general, denominan a dichas moléculas “blancos moleculares”. Al enfocarse en los cambios moleculares y celulares específicos al cáncer, es posible que estas terapias sean más efectivas que otros tratamientos y afecten menos a las células normales.

¿Cómo funcionan?

Las células tumorales se caracterizan por su autonomía de proliferación. Esta condición se obtiene por una alteración de la respuesta a las señales que regulan la multiplicación, por la inhibición de la muerte celular programada luego de un daño al ADN, por su capacidad para estimular la formación de nuevos vasos y por la habilidad para invadir y dar origen a metástasis. Cada uno de estos procesos es susceptible de ser blanco de una acción terapéutica.

Muchas de estas terapias se concentran en proteínas asociadas con las vías de señalación celular, las cuales forman un sistema complejo de comunicación que rige las actividades y funciones básicas de la célula, tales como la división celular, el movimiento de las células, cómo una célula reacciona a estímulos externos específicos y hasta en su muerte. Al bloquear las señales que le comunican a las células cancerosas que crezcan y se dividan sin control, las terapias dirigidas contra el cáncer pueden detener el avance de esta enfermedad, e inducir la muerte de esas células por medio de un proceso que se denomina apoptosis.

La formulación de las terapias dirigidas, requiere la identificación de buenos blancos, es decir, blancos que se sabe que tienen una función clave en el crecimiento y la supervivencia de la célula tumoral.

¿Cuáles empleamos en el Cáncer de Colon?

Bevacizumab

Este medicamento es conocido como un inhibidor de la angiogénesis. La angiogénesis es el proceso de desarrollar nuevos vasos sanguíneos, es evidente su importancia en el crecimiento y progresión tumoral, así como en el proceso metastástico, siendo el Factor de Crecimiento Vascular Endotelial (VEGF), el principal regulador de la angiogénesis normal y neoplásica. 

El Bevacizumab, es un anticuerpo monoclonal humano dirigido hacia VEGF, utilizado como estrategia antiangiogénica directa, tiene como objetivo el bloqueo de VEGF, inhibiendo el crecimiento tumoral, a los que se le suma otros efectos adicionales, como es el mejorar la disponibilidad de los agentes quimioterápicos a nivel celular, como consecuencia de su acción sobre de los vasos tumorales y al descenso que produce en la presión intersticial tumoral.

Se administra por vía intravenosa junto a los planes de quimioterapia estándar cada 2 o 3 semanas.

Varios estudios como NCCTG-N9741, ECOG han demostrado que esta asociación mejora en forma estadísticamente significativa la sobrevida, el tiempo para la progresión y la duración de la respuesta en pacientes con cáncer CCR metastático.(6) (7)

Planes terapéuticos con Bevacizumab:

• FOLFOX: 5-FU, leucovorin y oxaliplatino cada 2 semanas.
• FOLFIRI: 5-FU, leucovorin e irinotecán cada 2 semanas.
• CapeOx o Xelox: capecitabina y oxaliplatino cada 3 semanas.
• Capecitabina cada 3 semanas

Los efectos adversos asociados al Bevacizumab pueden ser:

• hipertensión arterial
• sangrados
• proteinuria
• perforación intestinal
• leucopenia
• demora en la cicatrización de las heridas.(8) (9)

Cetuximab

Es un anticuerpo monoclonal que ataca específicamente al receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR), que es un receptor de superficie celular implicado en el control de la supervivencia celular, progresión del ciclo celular, la migración celular y la invasión celular metastásica.

El Cetuximab es un anticuerpo monoclonal quimérico (IgG1), que actúa bloqueando la unión de los ligandos endógenos (EGFR y Factor-a de crecimiento), lo que determina una inhibición de la activación de la TyrosinaKinasa, con una afinidad entre 5 a 10 veces mayor.

También dirige a las células efectoras inmunitarias citotóxicas hacia las células tumorales que expresan EGFR, inhibe la proliferación e induce apoptosis de las células tumorales humanas que expresan EGFR. Inhibe la expresión de los factores angiogénicos por parte de las células tumorales y provoca la reducción de la neovascularización y las metástasis tumorales.

El EGFR está expresado en 80% a 90% de los pacientes estudiados portadores de CCR y sobreexpresado en 25% a 77% de los mismos.

Estudios muestran que el status de mutación del gen K-ras (determinada por técnica de PCR, a nivel de codon12/13) puede ser: K-ras salvaje o mutante. La presencia de K-ras salvaje, en tumores CCR metastáticos, es un biomarcador predictivo de respuesta a inhibidores de EGFR. Aproximadamente cuatro de cada 10 CCR tienen mutaciones (defectos) en el gen K-ras, lo que hace que este medicamento no sea eficaz.

El estudio del estado del gen Braf, ha demostrado ser un factor pronóstico adicional y predictivo de mayores tasas de respuesta con anti EGFR, cuando se encuentra salvaje.

Sin embargo con la evidencia disponible hasta el momento, no se considera imprescindible su estudio para la elección del tratamiento sistémico con anti- EGFR.

Se usa como parte del tratamiento de primera elección o después de haber recibido otros planes de quimioterapia.

Los estudios CRYSTAL y OPUS han demostrado el beneficio del agregado de Cetuximab a la quimioterapia tanto en sobrevida libre de progresión, sobrevida global y un incremento significativo de la respuesta clínica. (10) (11) (12)

Se administra por infusión intravenosa usualmente una vez a la semana o cada dos semanas.

Planes terapéuticos con Cetuximab:

• FOLFIRI: 5-FU, leucovorin e irinotecán cada 2 semanas.
• Irinotecan cada 2 semanas

Dentro de los efectos adversos se destaca:

• rash cutáneo tipo acneiforme: esta erupción rara vez conduce a la reducción de dosis o interrupción de la terapia. Es generalmente reversible después de que termine el tratamiento y también puede estar asociado con una buena respuesta al tratamiento.
• reacción alérgica durante la administración de la droga,
• vómitos y diarrea.
• fotosensibilidad

Panitumumab

Es otro anticuerpo monoclonal que al igual que el cetuximab es un anti-EGFR, y se usa para tratar el cáncer CCR metastásico usualmente después de haber realizado otras líneas de quimioterapia. (13)

Solo es eficaz en pacientes que presentan el gen K-ras salvaje.

El estudio fase III, PRIME demostró un beneficio estadísticamente significativo en la sobrevida libre de progresión con el agregado de Panitumumab a Folfox, pero no en la sobrevida global.(14)

Se administra por infusión intravenosa habitualmente una vez cada 2 semanas.

Planes terapéuticos con Panitumumab:

• FOLFOX: 5-FU, leucovorin y oxaliplatino cada 2 semanas.
• FOLFIRI: 5-FU, leucovorin e irinotecán cada 2 semanas.

Dentro de los efectos secundarios se destacan:

• reacciones cutáneas (enrojecimiento, dermatitis en forma de acné, picazón o erupción cutánea)
• nivel bajo de magnesio en sangre (hipomagnesemia)
• reacciones alérgicas
• cansancio
• diarrea
• cambios en las uñas de los dedos de los pies y de las manos.

Resumen

En el CCR la prevención y detección temprana a través de métodos de scrining, es de vital importancia, al detectar la enfermedad en etapas tempranas, permitiendo un tratamiento curativo, así como la detección de lesiones precursoras.

El CCR metastático cuenta con 2 armas fundamentales que han revolucionado el pronóstico: la cirugía y la quimioterapia, pasando de sobrevidas que no superaban los 6 meses, a sobrevidas prolongadas.

Los nuevos planes de quimioterapia combinada asociada a drogas dirigidas contra blancos moleculares, han prolongado la sobrevida media a 20 meses, en pacientes con CCR metastásico irresecable.

Debe considerarse el tratamiento combinado hasta la progresión de la enfermedad y/o tolerancia del mismo.

Los anticuerpos no deben ser utilizados como agentes únicos en primera línea.

La combinación de los mismos no está indicada hasta el momento dado que no se ha comprobado su beneficio.