Anatomía

La pelvis es el complejo formado por dos articulaciones poco móviles: la sínfisis del pubis y la articulación sacroilíaca.

Esta estructura, actúa como transmisora de carga del peso corporal, desde la columna vertebral a los miembros inferiores, y es en la pelvis sobre la que se insertan los músculos abdominales y los correspondientes a la región del muslo, los principales gatillos para la pubalgia. Esta articulación es una encrucijada entre el tronco y los miembros inferiores, donde se ejercen importantes fuerzas de tracción permanentemente y de manera opuesta. Algunos músculos abdominales como el recto anterior, tiran de la articulación hacia arriba, mientras que los músculos aductores, situados en la cara interna del muslo, hacen lo opuesto. La sínfisis pubiana se encuentra de esta manera en una especie de cizallamiento, y si no logramos mantener un equilibrio biomecánico, dichas fuerzas terminarán por lesionar esta estructura, que cumple un papel primordial tanto en la estática, como en la marcha.

Existen múltiples causas o etiologías para una afección como la pubalgia, pero principalmente una potenciación de la musculatura de los MMII sin una correcta compensación de los músculos abdominales, la anteversión pélvica, los isquiotibiales cortos, una hiperlordosis lumbar, diferencia de la longitud de ambas piernas o un desequilibrio en la cadera, son sus principales promotores.

Tres cuadros clínicos son los de mayor prevalencia dentro de esta patología, por un lado:

a- la lesión en aductores, secundaria a microtraumatismos de repetición, caracterizada por un dolor situado en la zona inferior del pubis y que irradia hacia la cara antero interna del muslo.

Por otro lado:

b- la patología inguino-abdominal, que afecta la musculatura de la parte baja del abdomen y los elementos que forman el canal inguinal. Dolor localizado en la región inguinal, o por encima del pubis, que es generalmente unilateral y puede irradiar a los testículos en corredores, y aumenta con la tos, estornudos o defecación.

Por último

c- la osteopatía dinámica de pubis u osteoartropatía pubiana, propiamente dicha, de origen microtraumático. Se cree que el origen de este síndrome se debe a un desequilibrio entre los músculos que se insertan en el pubis: por una lado, la musculatura abdominal (oblicuos, transverso y recto anterior del abdomen) y por otro, los músculos aductores de la pierna, sobre todo aductor largo y recto interno. Existiría un desarrollo excesivo de la musculatura aductora con respecto a la abdominal, propiciada por la práctica deportiva, o bien debido a una debilidad de la musculatura abdominal. La acción de estos grupos musculares es antagónica.

Se produce en deportes caracterizados por cambios de ritmo y de dirección de carrera frecuentes, así como en los que se golpea el balón con los miembros inferiores. El predominio de la musculatura aductora determina una sobrecarga de estos músculos con micro roturas de las fibras y un movimiento de cizallamiento.

 

Se trata de un cuadro caracterizado por dolor en la región pubiana

 

Síntomas

Se trata de un cuadro caracterizado por dolor en la región pubiana, inguinal y zona baja del abdomen. Al finalizar el entrenamiento, a veces el dolor no está bien localizado. Al comienzo es de leve entidad, por lo cual no le impide al deportista volver a entrenar de forma normal al siguiente día, para volver luego a percibir la molestia.

Si no somos capaces de interrogar y examinar al paciente en agudo, estaremos exponiendo al mismo a varios meses de reposo deportivo. De continuar con los entrenamientos, la intensidad requerida para la aparición de síntomas es cada vez menor, esto motivará un reposo relativo con el que se perderá masa y tono muscular. El dolor tendrá componente nocturno, exacerbado por determinadas posturas, maniobras de valsalva, para al final limitar todas las actividades de la vida diaria, incluso levantarse de la cama.

El deportista pasará por todo un vademecum de analgésicos y cada vez que intente reintegrarse a los entrenamientos sin un re-acondicionamiento previo, volverá la sintomatología. Intentará un sin fin de terapéuticas como infiltraciones, plantares, factores de crecimiento, etc.

Debemos preocuparnos por encontrar lo antes posible la causa del problema y trabajar para modificarla.

 

Exploración

Antes del comienzo de los entrenamientos debemos interrogar los antecedentes lesionales en nuestros deportistas y evaluar así las alteraciones en la postura, flexibilidad, core stabiliti, equilibrio, fuerza, además de la biomecánica en marcha y carrera.

Alteraciones como dismetría de miembros, pie plano, genu valgo o genu varo, desgarros musculares previos, fracturas en MMII, nos deben poner en alerta para evitar la aparición de una pubalgia.

La palpación de las logias musculares en tronco y miembros es de fundamental importancia. Y de acuerdo a la patología instalada serán los signos obtenidos.

En la entesitis de los aductores, por ejemplo el dolor a la palpación en la inserción proximal de los aductores, aumenta en la aducción contra resistencia. El dolor frecuentemente es sub-pubiano e irradia a la cara interna del muslo. Se palpan los aductores aumentados en tono, con dolor en la unión músculo tendinosa y en la inserción.

Frecuentemente encontramos asimetrías en tono y fuerza en el examen contralateral, haciendo que el miembro lesionado tenga que soportar momentos de fuerza diferentes, cerrando un circulo vicioso del que se debe salir lo antes posible.

La inspección y el examen en la inserción de los músculos abdominales es fundamental. En pacientes que sufren de esta dolencia el interrogatorio rescata un dolor que recuerda la anatomía del lugar. En estos pacientes el desbalance entre aductores y abdominales es evidente.

 

En ocasiones se pueden realizar infiltraciones en la zona con anestésicos locales y corticoides

 

Diagnóstico

Diagnóstico clínico

Se basa en las características del dolor y en el examen médico.

Paraclínica

Exámenes de laboratorio en vistas a descartar otras patologías, como hemograma, ionograma, examen de orina urocultivo, VES.

Radiografías

Se pedirá un frente y perfil de pelvis de pie, en donde se evaluarán las características de la sínfisis pubiana, columna lumboscra y articulación coxofemoral.

Ecografía

En este examen no invasivo de bajo costo y fácil acceso, valoraremos las características musculo-tendinosas de la zona, podremos evidenciar secuelas de lesiones musculares, alteraciones en la inserción o en la estructura tendinosa, colecciones y muchos otros elementos que nos ayuden a entender la causa y que debemos hacer para evitar su progresión.

Además podemos realizar una Resonancia Nuclear Magnética, estudio que permite valorar de mejor forma la arquitectura e integridad de las partes blandas en la pelvis.

Diagnóstico diferencial

La pubalgia es de diagnóstico clínico, apoyado en las características del dolor y los datos recabados tanto en el interrogatorio, como en el examen físico. El médico es capaz de informar al paciente de cual es su patología. Demás está decir que la paraclínica nos sabrá orientar en la definición del motivo o causa de la lesión. En la mayor parte de los casos es multifactorial.

Teniendo el diagnóstico claro y las probables causas de esta patología se dividen en intrínsecas o propias del individuo y extrínsecas.

 

Entre las intrínsecas:

Desbalances musculares (entre abdominales y aductores)

Diferencias de tono entre logias musculares, entre ambos o en un mismo miembro

Dismetrías de miembros inferiores

Rectificaciones en columna lumbar

Genu varo o genu valgo

Pie plano, entre otras.

 

Entre las extrínsecas:

Comienzo o aumento de las cargas en los entrenamientos

Superficie de juego con mucho impacto

Calzado poco adecuado

Gestos deportivos inadecuados

Gestos repetidos

 

Si fracasa el tratamiento médico se propone tratamiento quirúrgico. El resultado de la cirugía es en general muy favorable y la reincorporación al deporte se produce entre dos y tres meses

 

 

De igual forma estamos obligados a descartar patologías de mayor relevancia propias de la región. En primer lugar los cuadros agudos de abdomen como la apendicitis aguda, peritonitis, EIP. En la esfera urogenital, la urolitiasis, epididimitis, hidrocele, varicocele, torsión testicular, tumor testicular, prostatitis, enfermedad pélvica inflamatoria, infección del tracto urinario, quiste de ovario.

 

Tratamiento

El primer paso es retirar de los entrenamientos habituales al deportista.

Realizada la evaluación comenzaremos con analgésicos habituales buscando calmar el dolor. Realizaremos de forma protocolizada un reacondicionamiento de la zona, en cuanto a tono, fuerza flexibilidad, estabilidad.

Siempre por debajo del dolor, realizaremos tonificación de abdominales y aductores, sumado a un trabajo de elongación y flexibilidad para los mismos.

Se pueden colocar vendajes neuromusculares, que ayudan en la evolución.

De acuerdo a la respuesta del deportista, en ocasiones se pueden realizar infiltraciones en la zona con anestésicos locales y corticoides. Si somos capaces de localizar en una zona muy delimitada el dolor, y en las mejores condiciones de asepsia.

Los factores de crecimiento están en pleno desarrollo para ésta y otras patologías, con buenos resultados. El secreto sería aportar el factor indicado en la etapa lesional indicada, para lo cual todavía falta tiempo e investigación, pero se está en camino a lograr dicho objetivo.

 

Tratamiento multidisciplinario

Luego de conocer las alteraciones estructurales y biomecánicas en el deportista, comenzaremos trabajos de flexibilidad fortalecimiento, estabilidad, propiocepción, utilizando primero superficies estables para luego inestabilizar los trabajos.

Sin dolor, el paciente comenzará con abdominales cortos y fortalecimiento de aductores y con el pasar de los días agregaremos caminatas, trotes, carrera, para con el pasar de las semanas, y si no refiere dolor, trabajar con frenos, cambios de dirección, y en el caso de los futbolistas o deportes que utilicen pelota, agregarla en el entrenamiento. Comenzará con reducidos y si la clínica no retrocede, se le otorgará el alta para volver a los entrenamientos con el equipo. El plazo para la vuelta al deporte ya sea carrera en fondistas, fútbol, tenis, etc., depende de las alteraciones del deportista y su clínica.

 

Tratamiento quirúrgico

Si fracasa el tratamiento médico, o si existen lesiones óseas, se propone la cirugía, consistente en volver a tensar la pared anterior y lateral del abdomen. Habitualmente la intervención se realiza de forma bilateral, aunque esté afectado un solo lado, porque la experiencia ha demostrado que en los casos en que la intervención ha sido solo de un lado, se observa con frecuencia la aparición de síntomas en el lado opuesto.

La rehabilitación tras la intervención se debe realizar de forma inmediata, con ejercicios de flexión activa de cadera y rodilla, permitiendo la deambulación desde el primer día. El resultado de la cirugía es en general muy favorable y la reincorporación al deporte se produce entre dos y tres meses.

 

Pronóstico

Como dijimos, es una patología que puede llevar de pocos días de dolor a varios meses de inactividad. Debemos trabajar en agudo y lo más importante es prevenir su aparición realizando una evaluación a nuestros deportistas lo más completa posible en la pesquisa de factores de riesgo.

En el Club Atlético Progreso, trabajamos desde este año con un equipo multidisciplinario integrado por dos deportólogos, un fisioterapeuta y un psicólogo deportivo. Allí se realizan sesiones de entrenamiento, exclusivamente de prevención de lesiones a cargo de un licenciado en educación física Federico Reyes. Realizamos también un protocolo de evaluación para el inicio de la temporada, y en estos dos meses los cambios en la entidad de las lesiones y su evolución nos entusiasma y nos convence de que este es el camino a seguir.

Próximamente Maximum Sport Uruguay será una clínica dedicada al desarrollo de este plan de trabajo, buscando lograr un alto rendimiento real en el Uruguay. Con una atención personalizada al deportista para lograr su mejor rendimiento.