Principios básicos de la administración de analgésicos

1-Básicamente se ha de empezar diferenciando el tipo de dolor, midiendo su intensidad y evaluando el impacto sobre la salud y función personal en el paciente (10).

Puesto que el dolor agudo y el crónico son tan diferentes, los principios de tratamiento difieren en múltiples aspectos como por ejemplo, la elección del fármaco y principalmente su posología y vía de administración.

1.1 Analgesia para el dolor agudo

• Elección del fármaco más adecuado. En la fase aguda, la curación y resolución del problema es el objetivo final y el dolor es un síntoma pasajero que se espera se desvanezca al resolverse su causa. Sin embargo, la presencia de dolor severo, aunque temporal, predispone al paciente a desarrollar dolor crónico que perdurará más allá de la curación de su patología de base (11). El fármaco de elección lo dicta la fisiopatología, así el dolor nociceptivo leve o moderado suele responder a paracetamol y antiinflamatorios y el de severa intensidad a los opioides. En la fase aguda es poco común el paciente que presenta dolor neuropático, y si éste está presente, suele responder bien a antiepilépticos no convencionales (éstos se describen con detalle en otra sección).
   
• En cuanto a la vía de administración, se debe escoger la más rápida y efectiva, y ésta no suele ser la oral ya que es lenta y errática. Si el paciente está ingresado se recomienda la parenteral puesto que ya hay disponibles las formulaciones intravenosas para el paracetamol y antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). En caso de dolor severo, se recomienda la administración parenteral de opioides a demanda. Los estudios en dolor agudo postoperatorio han demostrado que la administración conjunta de dosis menores de diferentes analgésicos produce un efecto sinergístico que consigue mejor analgesia con menor tasa de complicaciones (12).
   
• La posología, en el dolor agudo difiere en gran medida de la del crónico. En el paciente con un cuadro agudo, sea por patología activa o por lesión postoperatoria, la causa del dolor es evidente y las consecuencias en forma de dolor son esperables. Así pues, si se creemos que nuestro paciente sufrirá dolor, nuestra obligación es proporcionar el alivio antes incluso que nos lo pida. En estos casos, la mejor analgesia es la pautada a intervalos regulares independientemente de los síntomas, por ejemplo, cada 8 horas. Puesto que intentaremos combinar diferentes analgésicos, podemos alternar su administración para conseguir una analgesia cada cuatro horas. Independientemente de la analgesia pautada, si el paciente reporta dolor severo o incapacitante, la buena práctica dicta prescribir dosis pequeñas de opioides administrados frecuentemente. Todavía con la posología, el dolor, en ocasiones está provocado por ciertos movimientos o maniobras terapéuticas (curas quirúrgicas), en esos casos, sabiendo que éstos se asocian con dolor que frecuentemente es descrito como breve pero muy intenso, el médico responsable ha de prescribir analgésicos que deberían ser administrados con tiempo suficiente como para resultar efectivos mientras la crisis de dolor se produce.
   
• Ciertamente no todos los pacientes pueden recibir antiinflamatorios, paracetamol u opioides al presentar condiciones médicas concomitantes (insuficiencia renal y AINEs, fallo hepático y paracetamol, enfermedad neurológica severa y opioides). El médico prescriptor es responsable de asegurarse que dichas contraindicaciones no están presentes para prevenir complicaciones.
   
• Finalmente, hay que recordar que el dolor agudo, estando tan ligado temporalmente al proceso curativo, es dinámico y puede variar de intensidad. La monitorización del dolor en el ámbito hospitalario ha de convertirse en una constante vital más a añadir a las cuatro existentes (frecuencia cardíaca, respiración, temperatura y presión arterial). Así pues, el dolor como quinta constante vital ha de ser evaluado de forma regular, cada ocho horas, y su tratamiento modificado acorde a los registros obtenidos.

Puesto que el dolor agudo y el crónico son tan diferentes, los principios de tratamiento difieren en múltiples aspectos como por ejemplo, la elección del fármaco y principalmente su posología y vía de administración.

1.2 Analgesia para el dolor crónico

Con el fin de revelar las diferencias entre la terapia analgésica del cuadro agudo y del crónico se ha mantenido la misma estructura del apartado anterior.

• Elección del fármaco más adecuado. Para elegir correctamente el fármaco a administrar es crucial hacer primero la diferenciación entre dolor nociceptivo (somático o visceral) y no nociceptivo (neuropático o psicógeno). El primero (somático – visceral) suele responder bien a paracetamol, AINEs y opioides. La elección de fármaco la debe dictar la intensidad del dolor (ver la imagen 2 de la escalera analgésica de la OMS).

  La elección de paracetamol y AINEs como analgésicos, para el médico con menos experiencia en el tratamiento del dolor, no suele representar ningún problema ya que estos fármacos son considerados efectivos y seguros para la comunidad médica general. Sin embargo, en los casos en que la prescripción de analgésicos opioides está indicada (dolor severo, o dolor moderado con contraindicaciones para prescribir paracetamol o AINEs) la administración y uso de éstos por parte de la comunidad médica (doctores, enfermeras y farmacéuticos) es subóptima.

  El fenómeno conocido como opiofobia (13) es común tanto en el lado terapéutico (personal de la salud) como en el del paciente. Por parte del profesional de la salud existe temor a posibles complicaciones inmediatas (depresión respiratoria), a las tardías (desarrollo de una adicción medicamentosa) o a que se produzca un uso fraudulento del fármaco. Estos factores, entre otros hacen que el consumo de opioides por país sea menor del esperado si éste se cruza con prevalencia nacional de dolor crónico. En el otro lado de la consulta nos encontramos con un paciente que al escuchar la palabra opioide, narcótico o morfina cree que el caso es peor que lo que se imaginaba y que su médico lo considera terminal. La opiofobia en el lado del paciente se caracteriza por el miedo a desarrollar una adicción y por la concepción errónea que la morfina y sus derivados se reserva para los casos terminales (14).

  La reserva a prescribir un opioide en casos de dolor severo no hacen más que menoscabar la confianza que el paciente ha puesto en nuestras manos, prolongar el sufrimiento y en última instancia, empeorar el cuadro de dolor y hacer que éste se convierta en más resistente.

  Para luchar con esos recelos y temores disponemos de gran cantidad de evidencias científicas que confirman que 1) los opioides son efectivos como analgésicos en casos de dolor severo sin tener en cuenta su origen neoplásico o no, 2) los opioides pueden causar depresión respiratoria en casos seleccionados, si las dosis administradas son excesivas y si el paciente presenta contraindicaciones absolutas, pero antes de llegar a éstas, el paciente presentará otros síntomas menores que sugieren, pero ayudan a prevenir, complicaciones posteriores y más severas, 3) en el paciente con dolor crónico la probabilidad de desarrollar adicción al fármaco opiáceo existe pero es muy baja si la prescripción y el seguimiento se realiza con regularidad, 4) el uso fraudulento de los opioides prescritos se puede prevenir con un seguimiento regular del caso. En la tabla 3 se dan dos alternativas para iniciar el tratamiento analgésico con opioides. Los dos fármacos propuestos difieren tanto por su farmacología, su forma de administración y sus contraindicaciones. El autor aconseja estos dos fármacos por su sencillez y por ser alternativas útiles caso que una no sea adecuada para el paciente.

  

  El dolor crónico neuropático es posee ciertas particularidades que lo hacen más difícil de tratar. En primer lugar porque comparado con el dolor nociceptivo (somático o neuropático) es menos prevalente y por lo tanto no es tipo de dolor al que los pacientes estén acostumbrados y ante el que sepan reaccionar adecuadamente. En segundo lugar, por sus especiales características (quemazón, adormecimiento, picazón, descargas eléctricas), este dolor no es percibido como “normal” por los pacientes y como consecuencia genera mayor ansiedad y preocupación en el paciente. Se considera que, en igualdad de magnitud, el dolor neuropático asocia más sufrimiento que el nociceptivo. La tercera particularidad hace al dolor neuropático especialmente difícil de tratar, consiste en que no responde apropiadamente a los analgésicos convencionales anteriormente citados (paracetamol, AINEs u opioides). Por su especial neurofisiopatología, el dolor neuropático responde más adecuadamente a fármacos tradicionalmente considerados no analgésicos como los antidepresivos o los antiepilépticos (15).

  Para el médico no especialista, el manejo de este tipo de dolor con estos fármacos cae fuera de su rutina farmacológica y ciertamente, eso supone una barrera para que el paciente acceda al tratamiento analgésico adecuado.

  Las guías clínicas actuales proponen una primera línea de tratamiento con antidepresivos que pueden ser del tipo tricíclicos o duales (inhibidores de la serotonina y noradrenalina) o con antiepilépticos como los inhibidores del calcio. Si el fármaco de elección no consigue controlar el dolor significativamente o provoca efectos indeseables muy limitantes, lo aconsejable es cambiar a uno de la otra familia de fármacos antineuropáticos. Si el efecto que se consigue es solamente parcial, lo aconsejable es combinar ambas familias.

  En la actualidad, en primera línea de tratamiento, los fármacos antidepresivos más utilizados son la amitriptilina y la duloxetina por parte de los antidepresivos y gabapentina y pregabalina por los antiepilépticos. La recomendación del autor es familiarizarse con uno de cada familia por ejemplo, amitriptilina y pregabalina que son fármacos de relativa sencillez de manejo.

  

  

   

• 
  Elección de la vía de administración y formulación farmacológica más adecuadas.

  A diferencia del dolor agudo, en los casos crónicos prima la comodidad sobre la eficacia. El paciente ya está de vuelta a su domicilio y el tratamiento del dolor no debería suponer una limitación extrema para conseguir tener una vida normal. Como consecuencia la vía de administración recomendada es la oral. La vía transdérmica aprovecha nuevos sistemas de reservorio cutáneo para la administración de fármacos lipofílicos que puedan cruzar la piel. Estos dispositivos transdérmicos permiten la administración continua de fármacos durante 3 a 7 días facilitando la obtención de un nivel plasmático del fármaco estable evitando los picos y valles. En los casos donde la vía oral es imposible, la vía transdérmica puede representar un éxito.

  En cuanto a la posología, el paciente con dolor se asemeja a cualquier otro en cuanto a preferir no tener que tomar fármacos regularmente. La compliancia terapéutica, incluso en analgesia y dolor crónico, es pobre cuando el paciente ha de tomar muy frecuentemente un fármaco determinado. Las formulaciones de larga duración, cada 12 o cada 24 horas, han supuesto un gran avance en el control del dolor del paciente crónico ambulatorio. En la actualidad hay AINEs y opioides en formulaciones de larga duración disponibles en el mercado.

  A diferencia del dolor agudo donde se aconseja administrar el fármaco pautado independientemente del dolor reportado, en el dolor crónico la causa subyacente no es evidente, fluctúa con el tiempo y no siempre se correlaciona con la severidad del dolor, por eso la administración de analgésicos ha de tener en cuenta la presencia o no de dolor. La prescripción de analgésicos a demanda es la solución para conseguir un adecuado control de los síntomas ocasionales. Si el paciente reporta dolor frente a un desencadenante concreto (dolor dental al cepillarse los dientes por ejemplo) un abordaje sencillo seria aconsejar al paciente restringir las tomas a los momentos de dolor pero no es necesario dar fármacos de larga duración si el dolor no lo es. Pero para ser más efectivos, lo más adecuado sería aconsejar al paciente la toma del fármaco de forma preventiva, es decir, minutos antes de enfrentarse a la acción que provocará la crisis de dolor.

  Las formulaciones de acción rápida consiguen niveles plasmáticos efectivos en menos de una hora. En la actualidad, los AINEs de formulación liquida y los que se disuelven en agua son de acción más rápida. En cuanto a opioides, la mayoría están disponibles en formulaciones de corta y larga duración.

  

Conclusión

El dolor forma parte de la enfermedad y como médicos responsables se espera de nosotros, no solo un tratamiento etiológico que lo haga desaparecer sino también un alivio sintomático mientras el primer objetivo se cumple. El maestro Cervantes dijo que “el único dolor soportable es el ajeno”, y así, por sus características subjetivas, el responsable del tratamiento ha de esforzarse para valorar los síntomas dentro del conjunto de un cuadro que incluya patología orgánica, sintomatología física y sufrimiento emocional. La falta de experiencia en la valoración y tratamiento del dolor no pueden ser nunca una excusa para obviar su alivio. Del médico especialista en ORL, por ser el primero en visitar al paciente con dolor, se espera que sea el primero en evaluar y prescribir el tratamiento inicial.