Por qué y cuándo pensar en niños

Por qué y cuándo pensar en niños

Dengue: Un problema de salud pública
DENGUE / Por qué y cuándo pensar en niños
Publicado: Marzo 2013

El dengue es una enfermedad infectocontagiosa de etiología viral transmitida por el mosquito Aedes Aegypti. Es causada por 4 serotipos del virus de la familia Flaviviridae. Se trata de una enfermedad febril con afectación sistémica cuya gravedad depende de la magnitud de la respuesta inmune del huésped (1, 2, 3 y 4).

Desde hace varios años el dengue constituye un problema de salud pública. A finales de 2010, en las Américas, 36 países habían reportado a la OPS - OMS 1.662.296 casos de dengue con 48.951 casos de dengue severo y 1.193 muertes, con una tasa de letalidad de 2,4%. En el año 2012 se notificaron 1.444.000 casos de los cuales 694 fueron fatales.

 

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Una vez que se introduce la infección en un país es difícil erradicarla transformándose en una enfermedad endémica con brotes epidémicos cada 3 a 5 años. Actualmente se mantienen brotes activos en el hemisferio sur. La epidemia de dengue ha motivado que en Paraguay se haya decretado emergencia sanitaria.

Los 4 serotipos del dengue están circulando (DEN 1, 2, 3, 4) elevando el riesgo de las formas graves del dengue.

Uruguay y Chile continental son los únicos países de América donde aún no circula el virus del dengue. Sin embargo en Uruguay existe el mosquito vector transmisor de la enfermedad aunque aún no están infectados por el virus. Hasta la fecha los casos de dengue confirmados en Uruguay han sido todos importados, no diagnosticándose ningún caso de dengue autóctono. Los viajes y la globalización eliminan las “fronteras” y las “barreras” entre países, por lo que es posible que a través de la introducción de casos importados se produzca la infección del mosquito y la emergencia de la enfermedad en Uruguay. Un fenómeno preocupante es el aumento de los niveles larvarios en varios departamentos del interior del país y en algunos municipios de Montevideo.

Esta situación epidemiológica particular debe poner en máxima alerta a fin de evitar el ingreso de la enfermedad a través de la infección del mosquito transmisor, de ahí la necesidad de eliminar las formas adultas y larvarias. Esta es una tarea donde toda la sociedad debe estar implicada, confluyendo las políticas sanitarias en general y las acciones de cada persona en particular a través de la eliminación de los lugares donde puedan replicarse los mosquitos (“descacharrización”).

 

¿Cuándo pensar?

El dengue es una enfermedad con una amplia variedad de formas de presentación clínica. La mayoría de los casos son subclínicos o asintomáticos y en un bajo porcentaje la infección puede ser grave o aún mortal. El signo común a todas las formas clínicas es la fiebre elevada. Se trata de una enfermedad febril aguda que se acompaña de cefaleas, artralgias y mialgias, generalmente intensas y erupción cutánea. En niños, el diagnóstico puede ser más dificultoso ya que el dengue puede presentarse con pocos síntomas o como un síndrome febril inespecífico que se confunde con otras enfermedades.

Se han identificado los siguientes factores de riesgo para evolucionar a una forma grave: embarazo, edad menor de 2 años y mayor de 65, obesidad, diabetes mellitus, cardiopatías, reinfección por otro serotipo del virus del dengue.

Clásicamente se define caso sospechoso aquel paciente con fiebre de menos de 7 días de evolución, que vive en o ha viajado a un área con transmisión actual de dengue y que presenta dos o más de los siguientes signos:

  • náuseas y vómitos
  • erupción cutánea
  • malestar general y dolores (cefalea y/o dolor retro ocular, artromialgias)
  • algún sangrado o hemorragia (ej.: epistaxis, petequias o prueba del lazo positiva
  • presencia de signos de alarma
  • leucopenia.

 

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Un aspecto importante a discutir en esta definición es la consideración del antecedente de vivir o haber viajado en una zona con enfermedad. Esto en la situación epidemiológica actual es discutible. Como se señaló anteriormente los viajes en la región son frecuentes y la exigencia de este requisito impide la sospecha de casos autóctonos. En todo caso es importante seguir la siguiente recomendación:“cuando existe riesgo de una epidemia de dengue el médico debe estar atento ante un síndrome febril agudo”.

Por otra parte, todo médico que asiste a niños debe recordar que en ellos el diagnóstico es difícil debido al poco compromiso del estado general en los primeros días de enfermedad y la semejanza con otras virosis prevalentes.

En todo caso sospechoso se debe realizar la notificación inmediata al Departamento de Vigilancia Epidemiológica del MSP y solicitar la confirmación diagnóstica correspondiente. Se trata de una enfermedad de notificación obligatoria del grupo A. Cuadro 1.

 

¿Cómo se manifiesta la enfermedad?

Luego de la picadura del mosquito infectado y un período de incubación de 4 a 10 días esta enfermedad presenta las siguientes fases: febril, crítica y de recuperación.

La fase febril se caracteriza por un aumento brusco de la temperatura de hasta 40ºC axilar que dura unos 2 a 7 días, enrojecimiento facial o eritema generalizado, cefalea intensa, dolor retro ocular, malestar general artralgias y dolores musculares, nauseas, vómitos y en algunas oportunidades diarrea, hepatomegalia, gingivorragia, epistaxis o petequias. Se puede observar leucopenia y prueba del lazo positiva.

Fase crítica: cuando la fiebre desciende hacia el 3º a 7º día de enfermedad algunos pacientes pueden presentar deterioro clínico debido a lesión endotelial difusa con extravasación de proteínas y líquidos, determinando hipoproteinemia, hemoconcentración, derrame pleural y ascitis. Al comienzo de esta fase la presión arterial puede ser normal o incluso alta pero de no realizarse un tratamiento enérgico y precoz se desencadena el shock hipovolémico. Esta evolución se produce con mayor intensidad y frecuencia en los niños.

Es importante el reconocimiento de los signos de alarma que preceden al deterioro clínico para iniciar de manera oportuna el tratamiento. Estos son: dolor abdominal intenso y continuo, vómitos persistentes, hipotensión postural y/o lipotimia, somnolencia y/o irritabilidad, sangrado en mucosas importante (hematemesis, melenas), somnolencia o irritabilidad, hepatomegalia dolorosa, dificultad respiratoria, disminución de la diuresis, disminución repentina de la temperatura corporal (< 36ºC), aumento del hematocrito y descenso de las plaquetas.

Fase de recuperación: superada la fase crítica, esta fase dura 2 a 30 días. Se caracteriza por mejoría progresiva del estado general. Puede existir un segundo rash cutáneo con lesiones maculopapulares pruriginosas. Existe una rápida recuperación de la plaquetopenia.

dengue4.jpgEn los niños la duración de las fases puede ser variable, el shock puede ocurrir alrededor del tercer día en forma más abrupta estando aún en la fase febril.

Afortunadamente la mayoría de los casos no evolucionan hacia la fase crítica presentando una recuperación de los síntomas de la etapa febril sin complicaciones, siendo el tratamiento indicado el reposo, el descenso de la fiebre con paracetamol y el control médico ambulatorio, para lo cual es útil el empleo de la tarjeta de seguimiento de pacientes con sospecha de dengue (fig. 2). Es de extremada importancia el reconocimiento del los síntomas y signos que señalan el inicio de la fase crítica par la derivación oportuna del paciente y el inicio del tratamiento.

En la figura 1 se resumen las manifestaciones clínicas y paraclínicas de las diferentes fases de la enfermedad.

 

dengue3.jpg¿Cuáles son las principales complicaciones del dengue?

Las complicaciones y riesgos de la enfermedad varían según la fase clínica. En el cuadro 2 se resumen los principales riesgos.

 

¿Qué enfermedades se pueden confundir con dengue?

En pediatría el dengue puede ser confundido con otras enfermedades que cursan con fiebre: respiratorias (influenza), enfermedades exantemáticas (escarlatina, farmacodermia, meningococcemia, hantavirus, leptospirosis), gastroenteritis, leucemia, meningitis, sepsis.

 

Algunas recomendaciones al afrontar un posible casos de dengue

Se recomienda incorporar las siguientes interrogantes para guiar la conducta en forma correcta y oportuna conforme a la clasificación de riesgo del posible caso de dengue.

  1. ¿Se trata de un posible caso de dengue?
  2. En caso afirmativo, ¿está en shock? Recordar que los signos precoces de shock son la taquicardia y el enlentecimiento del relleno capilar mayor a 2 segundos.
  3. ¿Tiene signos de alarma? Éstos suelen aparecer en la fase de defervescencia. Se debe recordar que valorar y reconocer precozmente los signos de alarma tratando adecuadamente con reposición hídrica mejora el pronóstico.
  4. ¿Tiene comorbilidad?
  5. ¿Pertenece a grupos especiales?
  6. ¿Tiene riesgo social?

 

EN EL DENGUE EL DIAGNÓSTICO TEMPRANO, UNA INTERVENCIÓN OPORTUNA BASADA EN UNA CORRECTA ESTADIFICACIÓN, SALVA VIDAS

  • Es incorrecto decir que el dengue y dengue severo no tienen tratamiento.
  • La carencia de una droga antiviral u otro medicamento específico puede ser sustituida exitosamente por la aplicación de un conjunto de conocimientos que permite la clasificación de los pacientes según sus síntomas y etapa de la enfermedad, así como el reconocimiento precoz de los signos de alarma que anuncian la inminencia del choque y permite al médico “ir por delante” de las complicaciones y decidir las conductas terapéuticas más adecuadas.

 

dengue6.jpg¿Cómo podemos prevenir el dengue?

El Uruguay está en una situación privilegiada en la región al no tener aún casos autóctonos de la enfermedad. Es imperioso lograr que nuestro país continúe libre de la circulación del virus para lo cual se debe erradicar el mosquito transmisor. Es importante el compromiso social de todos para impedir el ingreso del virus evitando la multiplicación de mosquitos y larvas. ¿Cómo? Con medidas sencillas. En el hogar vaciando o eliminando recipientes donde se pueda acumular agua donde puedan crecer las formas larvarias, colocando mosquiteros y utilizando repelentes ambientales. A nivel personal utilizando repelentes.

Se debe recordar que no se recomienda el uso de repelentes en menores de 6 meses. La consulta precoz ante la presencia de síntomas sugestivos contribuye al diagnóstico y tratamiento oportuno. Se debe recordar que esta enfermedad no se transmite directamente de persona a persona, necesita la picadura del mosquito vector. Por otra parte, los pacientes infectados transmiten la enfermedad a los mosquitos en la fase aguda de viremia, los primeros 5 días, mientras se encuentran febriles. Es importante el uso de mosquiteros y de medidas de protección (repelentes) durante esta fase para evitar la diseminación de la enfermedad.

 

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Palabras Clave: Dengue en niños, Dengue
Código de Artículo: 5061
Fuente / Referencias Bibliográficas:
  1. Guía clínica de atención de pacientes con Dengue. Ministerio de Salud Pública, Dirección General de Salud Pública, División Epidemiología. OPS, OMS. 2011.
  2. Dengue. Simmons C, Farrar J, Vinh Chau N, Wills B. New England Journal of Medicine. Abril, 2012.
  3. Alerta Epidemiológica: Dengue. Organización Panamericana de la Salud. Noviembre 2012.
  4. Dengue. Guía para manejo del paciente. Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. Asunción, Paraguay, 2012.
  5. Dengue viral infection in children: a perspective. Balasubramanian S, Ramachandran B, Amperayani S. Arch Dis Chil- 2012.

AUTOR/ES DE ESTE ARTÍCULO:

Especialidad: Pediatría

Prof. Adjunta de Clínica Pediátrica, Facultad de Medicina, UdelaR.

Especialidad: Pediatría
  • Profesor de Clínica Pediátrica. Facultad de Medicina - UdelaR.
  • Responsable del Programa de Salud de la Niñez, MSP.