Leucemias agudas

Leucemias agudas

Se han logrado grandes progresos en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con leucemia aguda
Leucemias agudas
Publicado: Mayo 2013

En los últimos 50 años se ha logrado grandes progresos en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con leucemia aguda, se han implementado tratamientos cada vez más efectivos con el uso de nuevas drogas quimioterápicas, tratamiento de soporte tranfusional y antibiótico así como el trasplante de precursores hematopoyéticos; todo esto ha llevado a mejorar el pronóstico de estos pacientes con obtención de un porcentaje no despreciable de remisiones completas y mantenidas en el tiempo que han cambiado la historia de la enfermedad.

Las leucemias agudas (LA) son una proliferación clonal de células hematopoyéticas inmaduras de tipo blástico cuya acumulación en la médula ósea se acompaña de una disminución de elementos mieloides normales.

Son un grupo heterogéneo de patologías caracterizadas por la adquisición de alteraciones genéticas en los precursores hematológicos que conducen a una proliferación y diferenciación anormal de dichas células.

 

Epidemiología

El promedio de incidencia de la LA en la población general en países desarrollados, según los datos internacionales es de 3 a 4 casos cada 100.000 habitantes año.

En nuestro país contamos desde el año 2007 con el registro de LA de la Sociedad de Hematología del Uruguay. (fig-1)

Con respecto a la edad de presentación, aparece en todas las etapas de la vida, pero es la patología oncológica más frecuente en la infancia.

 

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Etiología

La etiología de LA no es conocida, los factores genéticos son relevantes, existe un grupo de enfermedades congénitas predisponentes como la Anemia de Fanconi, el Síndrome de Bloom, Ataxia-Telangiectasia y el Síndrome de Down.

También se han vinculado factores externos involucrados en la patogenia de las LA, destacándose la exposición a radiaciones ionizantes, algunos solventes orgánicos como el benzol y el tratamiento previo con quimioterápicos alquilantes.

No se ha podido demostrar la etiología viral en las LA aunque sí en otros desórdenes proliferativos como en la leucemia/ linfoma-T del adulto relacionada con el HTLV-1 y el linfoma de Burkitt con el virus de Epstein Barr.

 

Clasificación

La inmunología, la citogenética y la biología molecular han proporcionado valiosísima información en el diagnóstico, pronóstico y seguimiento de las LA.

leuce7.JPGEn primer lugar existen dos grandes grupos dependiendo si el origen de la célula proliferante es de origen mieloide o linfoide, pudiendo entonces tratarse de LA mieloblásticas o linfoblásticas, las cuales van a tener diferencias clínicas, morfológicas, inmunofenotípicas y de tratamiento.

La clasificación de las LA ha evolucionado notoriamente en los últimos años, desde la clasificación FAB (Fig-3 ) basada inicialmente en las características morfológicas de los blastos y en estudios citoquímicos, hasta la clasificación de la OMS (Fig-4) en la cual se agrega la inmunofenotipificación por citometría de flujo y lo estudios de biología molecular; pero a pesar de todos los avances, el examen morfológico de la médula (mielograma) continúa siendo el punto de inicio para el diagnóstico, el cual se hace en la mayoría de los casos basándose en el recuento de blastos.

 

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Fig-3 Clasificación del grupo cooperativo Franco-Americano-Británico (1976)

 

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Manifestaciones clínicas

Los síntomas clínicos de las LA se originan en el fallo medular por la proliferación leucémica y en la infiltración de diversos órganos y tejidos.

La infiltración medular generalmente es masiva, provocando citopenias que se traducen en: síndrome anémico, síndrome hemorragíparo, que puede ir desde un púrpura petequial hasta una coagulopatía intravascular diseminada, siendo esta última más frecuente en la LA Promielocítica (LAM3).

Estos pacientes pueden presentar un síndrome febril de etiología infecciosa debido a la neutropenia.

Puede presentarse infiltración cutánea en forma pápulo-nodular, indoloras, no pruruginosas (leucemides), siendo esto más frecuente en las variantes M4 y M5, éstas también pueden asociar infiltración meníngea.

La infiltración meníngea como manifestación inicial se detecta solo en el 1% de las LAM, pero es más frecuente en las recaídas sobre todo en las formas monocíticas.

Las LAL además del compromiso del sistema nervioso central pueden presentarse clínicamente con adenopatías y viceromegalias. Las lesiones óseas y la infiltración testicular son más frecuentes en las LAL de la infancia.

 

Estudios al diagnóstico

  • Hemograma con lámina periférica
  • Mielograma con citogenético
  • Inmunofenotipo por citometría de flujo en médula y/o sangre
  • Estudio molecular de acuerdo a cada caso (AMLETO, PML-RAR, FLT3/ITD, MLL/PDT, etc.)
  • Crasis
  • Estudio del medio interno (Función renal y hepática, ionograma, uricemia y glicemia)
  • Estudios del SNC, RNM en pacientes sintomáticos para descartar compromiso meníngeo, cloroma (masa tumoral formada por células leucémicas) o sangrado.
  • Punción lumbar de rutina en LAM4, M5, LAL y en las formas hiperleucocitarias.
  • Serología viral (hepatitis, CMV, HIV)
  • Estudios de histocompatibilidad en pacientes candidatos a trasplante de progenitores hematopoyéticos.

 

Pronóstico y tratamiento

La citogenética es uno delos factores pronósticos más importantes en las LAM, el 55-60% de las LA de novo presentan alteraciones citogenéticas, por las mismas se definen 3 grupos de diferente riesgo previo al inicio del tratamiento.

Existe un grupo de Riesgo Favorable, cuya sobrevida global a los 4 años es del 70% que incluye las siguientes alteraciones: t(8;21), inv 16, t(16;16) y t(15,17); un grupo de Riesgo Intermedio, con sobrevidas globales a los 4 años del 40-50% (-Y, +8, +11, +13, +21, del 9(q), del 11(q), del 20(q), t(9;11) y cariotipo normal).

Por último un grupo de Alto Riesgo con sobrevida a los 4 años del 20% cuyas aberraciones son: -5, -7, inv (3), t(3;3), del 5(q), t(6;9), t(6;11), t(11;19), t(9;22), y lo cariotipos complejos.

A la citogenética se agregan la presencia o no de alteraciones moleculares como la mutación de la P53, la duplicación MLL, mutación C-KIT, la sobreexpresión bcl-2, mutación del gen FLT3, etc.

Otros factores pronósticos adversos son: el compromiso del SNC, las formas hiperleucocitarias (>100.000 leucocitos/mm3), y las LAM secundarias a SMD previos.

En las LAL la edad es un factor pronóstico importante, siendo más favorable en pacientes más jóvenes, menores de 25 años.

También son de peor pronóstico la existencia del cromosoma Filadelfia o la t(4;14).

 

El tratamiento cuenta con varias etapas:

  1. Inducción: el objetivo de la misma es reducir la masa tumoral y que se restaure la hematopoyesis normal; para la elección del tratamiento quimioterápico se debe tener en cuenta la edad, si la leucemia es de novo o secundaria, el estado general del paciente, las comorbilidades y el riesgo citogenético y molecular.

    Las drogas habitualmente utilizadas en las LAM son la Daunorrubicina y la Citarabina, asociando en la promielocítica el ácido transretinoico (ATRA); también se utiliza quimioterpia intra tecal en caso de compromiso del SNC.

    En las LAL se utilizan planes más complejos que incluyen corticoides, vincristina, antracíclicos, L-asparaginasa y profilaxis intra tecal.
     

  2. Consolidación: el objetivo de la consolidación es reducir la enfermedad residual mínima y se ajusta su intensidad según el riesgo de recidiva evaluado previo al tratamiento.

    Pueden administrarse 2-3 series de la quimioterapia utilizada en la inducción o realizar tratamientos de intensificación con altas dosis por ejemplo de citarabina.

    La consolidación puede efectuarse con un trasplante de progenitores hematopoyéticos según las características del paciente y el riesgo de recidiva, el trasplante puede ser autólogo, con células del propio paciente obtenidas cuando alcanza la remisión completa; alogénico , donde los progenitores provienen de un donante compatible generalmente un hermano haploidéntico, y si el paciente no cuenta con un donante familiar se puede efectuar una búsqueda de un donante no relacionado a nivel mundial en bancos de médula; es de destacar que nuestra población cuenta con estos procedimientos con la cobertura financiera del Fondo Nacional de Recursos existiendo en Montevideo varios centros de Trasplante a nivel público y privado.
     

  3. Mantenimiento: el tratamiento de mantenimiento está formalmente indicado en la LAM3 (promielocítica) y en las LAL en la cual se realiza por 2 años.

 

Tratamiento de Soporte

La mielosupresión de la propia leucemia y la de los tratamientos quimioterápicos conlleva una serie de complicaciones infecciosas y hemorrágicas que requieren un intenso tratamiento de soporte.

El tratamiento de soporte es fundamental dado que tenemos pacientes con potencial riesgo de vida por las complicaciones en patologías hematológicas con esperanza de curación.

Se debe contar con apoyo de hemoterapia con disposición para la reposición con concentrados de glóbulos rojos y plaquetas.

Control precoz de las complicaciones infecciosas, se debe efectuar antibióticoterapia empírica en todo paciente neutropénico febril, adecuada higiene personal, dieta de inmunodeprimido, esterilización de la flora intestinal y utilización de factores estimulantes de colonias granulocíticas/macrofágicas en los períodos de neutropenia.

Palabras Clave: Leucemias agudas, Leucemia
Código de Artículo: 5095
Fuente / Referencias Bibliográficas:
  • 1er. Rregistro Nacional de Hemopatías Malignas de la Sociedad de Hematología del Uruguay (shu.com.uy)
  • WHO Classification of Tumours of Haemaopyetics and Linfhoid Tissues (2008)
  • Consensos Nacionales, Cátedra de Hematología 2005; 16-99
  • Revista Argentina de Hematología número extraordinario 3er Simposio de la Sociedad de Hematología de Leucemias Agudas, oct. 2012.
  • Daniel A. Arber, Acute Myeloid Leukemia Hematopathology 672-697,2011.
  • Federick Karl Racke, Precursor B and T-Cell Neoplasms, 629-639, 2011.

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