Lesiones agudas de tobillo

Lesiones agudas de tobillo

Lesiones frecuentes en la actividad deportiva
Lesiones agudas de tobillo
Publicado: Febrero 2013

Las lesiones de tobillo se encuentran entre las más frecuentes dentro de la actividad deportiva y si consideramos las lesiones ligamentarias exclusivamente, son por amplio margen las de mayor relevancia.

En la población general, se estima que diariamente se produce una lesión cada 10.000 personas y en deportes como fútbol, baloncesto, vóleibol, alcanzan hasta el 50 % de las lesiones agudas articulares.

 

Reseña anatómica

La articulación del tobillo se clasifica como de tipo ginglimo, formada por la extremidad distal de la tibia y la parte superior del talus o astrágalo. Éste se encuentra en una especie de mortaja formada por el maléolo interno o prolongación tibial, el externo o peroneo y la superficie articular de la tibia. Permiten movimientos de dorsiflexión y flexión plantar. Todo este aparato se encuentra reforzado por estructuras cápsulo ligamentarias y músculo tendinosas que aportan la estabilidad necesaria a la articulación. Por su carilla inferior el astrágalo se articula con el calcáneo en lo que se define como articulación subtalar, otorgando al tobillo movimientos de inversión y eversión.

Los músculos que ocupan la región por medio de sus tendones se dividen de acuerdo a su localización y función en 4 grupos. Por un lado los que producen la inversión del pie, integrado por los tibiales anterior y posterior, el flexor largo de los dedos y el largo del primero.

Los encargados de la eversión son los peroneos laterales corto y largo, extensor común de los dedos. Los flexores plantares incluyen el gastronemio, el soleo, tibial posterior, ambos peroneos, el plantar delgado, el flexor largo de los dedos y el flexor del primer dedo.

Los dorsiflexores son el tibial anterior, extensor común de los dedos y el extensor del primer dedo.

Al describir el armazón ligamentario, nos encontramos con el ligamento deltoideo en el sector interno de la articulación, éste es un complejo fuerte con forma de abanico responsable de otorgar la mayor estabilidad al tobillo. El sector externo es por frecuencia el más afectado en los esguinces y en él encontramos los ligamentos peroneos astragalinos con sus diferentes componente y el peroneo calcáneo.

 

DEFINICIÓN Y MECANISMO DE LESIÓN

Se define esguince como el estiramiento o desgarro parcial o completo de estructuras cápsulo ligamentarias al soportar momentos mecánicos más allá de los límites de la articulación. Pueden darse por traumatismo directo o indirecto. Los primeros responden a golpes de terceros y los segundos a un mal apoyo. De acuerdo a la violencia del movimiento serán las estructuras afectadas y la gravedad en las mismas.

En la mayoría de los casos se produce una inversión o inclinación en varo del pie, con rotación interna y flexión plantar, con lesión de los ligamentos del sector externo. En la eversión por su parte se produce la lesión del complejo Deltoideo. La estructura ligamentaria luego de ser estirada no retorna a su situación habitual, no cuenta con un componente elástico para permitirlo, por lo cual lo mejor en nuestros deportistas es prevenir estas lesiones, y si se producen rehabilitarlas de la mejor forma posible.

 

Clasificación

Los esguinces de tobillo se clasifican según su localización en externos e internos y de acuerdo a su gravedad en tipo l, ll y lll. Cada uno con características traumáticas, lesionales, clínicas y de pronóstico diferentes.

 

Clínica

En el esguince leve o grado l, se da lo que en la jerga popular llamamos torcedura de tobillo, el deportista sufre un inversión del pie, en ocasiones no obliga el abandono del partido. Horas después de la lesión se evidencia un edema escaso con un arco de movimiento completo o casi completo, dolor a la inversión del pie y a la palpación del ligamento peroneo astragalino anterior (LPAA).

 

Como promedio, para que el deportista esté al 100% habrá que esperar entre 14 y 21 días para los esguinces leves, hasta 6 semanas para los moderados, y en los severos un período más prolongado mediado por la función articular.

 

En el grado ll, la inflamación es más importante, el dolor obliga a abandonar el match a los pocos minutos del traumatismo. Horas después el edema en la zona externa es de relevancia, con limitación funcional de entidad. Dolor a la movilización y al apoyo de ese miembro. Aumento en la sensibilidad de la zona.

En el esguince severo o desgarro total además de las características ya mencionadas en los niveles anteriores hay un derrame o hematoma que se hace difuso en tobillo y pie, gran impotencia funcional y dolor. El apoyo del pie es prácticamente imposible incluso con ayuda. La articulación es inestable.

 

Examen físico

Si no presenciamos el traumatismo o momento lesional debemos realizar un minucioso interrogatorio en cuanto a las características del mismo.

Si el deportólogo se encuentra en el campo de juego y el jugador solicita la asistencia, interrogaremos en cuanto a la intensidad del dolor. Si éste obliga a abandonar el encuentro, quitaremos el calzado deportivo, valoraremos deformaciones óseas, pulsos y coloración de piel. En lo personal retiro las vendas, valoro la presencia de dolor a la palpación bimaleolar, movilidad articular pasiva y activa (si el dolor lo permite), palpo las estructuras ligamentarias de forma bielateral, las estructuras óseas incluyendo el peroné proximal en vistas a descartar la fractura de Maisonneuve. Realizo la prueba del cajón anterior, fijando la tibia y tomando desde atrás el calcáneo para realizar tracción anterior. La prueba positiva es el desplazamiento del pie en esa dirección sin un límite definido. Lo comparo siempre con el miembro contralateral. Valoro la presencia de bostezos articulares y de encontrar un dolor de entidad o una clínica relevante, coloco el miembro en alto, realizo un vendaje compresivo pero que permita una buena circulación, sabiendo que esto limita el edema y la hemorragia con lo cual favorece la evolución. Colocaremos hielo local y se trasladará al paciente a realizar una radiografía para descartar la presencia de fracturas. En los esguinces moderados y severos la indicación de radiografías no se discute, pero cuando la clínica es escasa, donde el paciente tolera el apoyo del miembro soportando su propio peso y tiene una movilidad completa e indolora, la misma es discutida. Lo cierto es que ella nos otorga un respaldo médico legal importante además de permitirnos trabajar en la rehabilitación de forma tranquila y responsable. Por lo cual, acostumbro a indicarla en toda lesión aguda de tobillo que motive consulta a un médico.

La valoración para todas las lesiones agudas en el deporte es continua, un control evolutivo diario, respalda y da seguridad al binomio médico-deportista.

 

Paraclínica

Como se mencionó con anterioridad, ante un traumatismo de tobillo, sea directo o indirecto, que ameritó la consulta con un médico, indicamos un estudio radiológico. Las reglas de Ottawa consisten en signos que debemos buscar durante un examen para revelar la indicación de este estudio. “Si al palpar el borde medio del peroné, el de la tibia, el quinto metatarsiano y el navicular no aparece dolor y el paciente logra descargar su propio peso en ese pie, no es necesaria la realización de placas”. Si el paciente refiere dolor se realiza el estudio, que consiste en un par radiológico dado por un enfoque antero posterior de mortaja, en donde se da al pie una inclinación de 20° de rotación interna para visualizar un frente estricto articular y un enfoque de perfil.

Si nos quedan dudas, la tomografía multicorte es la mejor opción para valorar las estructuras óseas. Se puede realizar una ecografía para valorar la entidad lesional en partes blandas, dado su bajo costo y fácil acceso. La RNM es una mejor herramienta para dicha valoración.

 

 

Tratamiento

El tratamiento de las lesiones del aparato locomotor debe ser multidisciplinario. Un equipo integrado por deportólogo, traumatólogo, fisiatra, fisioterapeuta y preparador físico, debe llevar adelante la recuperación del paciente.

 

 

Como mencionamos, comienza en el mismo campo de juego. Para todos los casos la atención primaria es la misma. Quitaremos el calzado, medias y vendaje, se limpiará la zona, se realizará un nuevo vendaje inmovilizando la articulación, colocaremos hielo localmente, 20 minutos cada 2 horas durante tres días. Comenzaremos con analgésicos como diclofenac 100 mg v/o cada 12 horas y por 5 días, analgésicos tópicos. No debemos olvidar la fisioterapia como pilar fundamental en la recuperación.

Controlaremos la evolución del edema, mediremos los arcos de movimiento. Nos comunicaremos con el deportista de forma personal o telefónica cada vez que la situación lo amerite. En equipos deportivos es costumbre un nuevo encuentro a las 24 horas. Las radiografías son un documento médico legal, lo debemos tener muy bien documentado y a resguardo. En esguinces leves, sin dificultad en la marcha, se comienza con caminatas de 10 minutos según tolerancia. Son importantes los trabajos en propiocepción, al comienzo en superficies estables con ambos miembros y luego pasar a las inestables con diferentes grados de dificultad para ganar en estabilidad y control mecánico. Los trabajos de fortalecimiento músculo tendinoso son de vital importancia en vistas a la recuperación, al pronóstico y a la prevención de nuevas lesiones.

 

En los esguinces severos grado ll o lll, aconsejamos la descarga del miembro por medio del uso de muletas e inmovilización mediante férula de yeso. Controlaremos la evolución para el retiro del mismo y el comienzo de la rehabilitación. La cirugía tiene indicación en esguinces graves, cuando el tratamiento ortopédico no obtuvo buenos resultados o cuando la inestabilidad articular es importante.

 

Pronóstico

El reposo deportivo siempre debe ser relativo. Las demás cadenas cinemáticas deben seguir trabajándose de acuerdo a las posibilidades. Tren superior, zona media, miembro contra lateral y las articulaciones no afectadas del miembro lesionado siguen entrenando. Depende de la gravedad y evolución clínica de la lesión, el período de trabajo diferencial. Como promedio, para tener al deportista en un 100%, nos llevará entre 14 y 21 días para los esguinces leves, hasta 6 semanas para los moderados, y en los severos un período más prolongado mediado por la función articular.

 

Prevención

Es fundamental agregar a la rutina diaria o semanal de ejercicios, sin importar el nivel ni deporte que se practique, trabajos de propiocepción, fortalecimiento músculo tendinoso.

Los factores determinantes de todas las lesiones en el mundo deportivo se pueden clasificar en extrínsecos o independientes del deportista (clima, terreno de juego, calzado) y factores propios de éste, o intrínsecos (peso, talla, alteración en el eje de los miembros, fuerza, coordinación, propiocepción).

Debemos proteger al deportista aportándole un entrenamiento y terreno de juego adecuados y éste debe utilizar vendajes en todos los entrenamientos, un calzado adecuado a la superficie del terreno y lo más importante, debe darle la misma trascendencia al entrenamiento para la prevención de lesiones como se le da al de potencia o resistencia.

Hay autores a favor y en contra del uso de vendajes. Los primeros defienden que limitan el desplazamiento articular agresivo y otorgan un mejor control articular. Y los segundos sostienen que a los 10 minutos la venda pierde tensión, aumenta el stress articular.

En mi experiencia y la aportada por deportólogos de renombre, los esguinces producidos en jugadores, sin protección, son de mayor entidad frente el mismo momento lesional.

Código de Artículo: 5049
Fuente / Referencias Bibliográficas:
  • Lesiones Deportivas Bahr. Maehlum bolic
  • Prevención de lesiones en el deporte Romero Tous
  • Manual de campo medicina del deporte de la HUGHSTON CLINIC
  • Exploracion clínica de la columna vertebral y las extremidades Hoppenfeld

AUTOR/ES DE ESTE ARTÍCULO:

Especialidad: Deportología
  • Posgrado Medicina del deporte UDELAR.
  • Posgrado en cardiología en el deporte y actividad física.
  • Universidad Favaloro, Buenos Aires, Argentina.
  • Desempeño tareas asistenciales en Hospital Evangélico, SEMM, SMI,
  • Médico deportólogo en Club Atlético Progreso.
  • Pasantías en Club Atlético Boca Juniors, Argentina.