Lesión ligamento cruzado anterior

Lesión ligamento cruzado anterior

Lesión ligamento cruzado anterior
Publicado: Noviembre 2012

En un equipo de fútbol las lesiones en rodilla están entre las más frecuentes, conjuntamente con las musculares y las de tobillo. La rotura de LCA es más corriente en el sexo femenino, debido a algunos factores que más adelante analizaremos. 

La estructura lesionada con mayor frecuencia es el ligamento lateral interno (LLI) 40%, pero sin lugar a dudas la estructura que causa más temor, tanto en el deportista como en el médico del equipo, es el ligamento cruzado anterior (LCA). 

El 75 % de las roturas del LCA se vinculan directamente con el deporte. 

La rotura del LCA es más frecuente en el sexo femenino.

Anatomía

El LCA es una estructura central en la función de la rodilla, aporta gran estabilidad a la misma, participa de la traslación tibial anterior, limita la hiperextensión de rodilla y rotación tibial interna, siendo un restrictor secundario del stress en varo y valgo.

Se dispone desde la región anteromedial del platillo tibial hacia atrás arriba y afuera hasta la porción medial del condilo femoral lateral, tiene una disposición helicoidal. Su irrigación está dada por ramas de la arteria poplitea y la inervación por el Safeco interno.

 

Las lesiones en rodilla representan el 4 % de las consultas en los
servicios de emergencia, y de ellas, menos del 10 % son lesiones graves.

 

Anamnesis

Como siempre, es de fundamental importancia la presencia del médico en el campo deportivo, de esa manera, al ser testigos del traumatismo y la evolución inmediata seremos capaces de sospechar la lesión. De lo contrario la valoración del deportista será luego de transcurridas varias horas del traumatismo, en este caso la realización de un interrogatorio meticuloso es de vital importancia para arribar al diagnóstico.

El gesto típico de lesión de LCA es la caída con pierna extendida y en valgo luego de un salto, también se observa cuando con el pie apoyado la rodilla rota en varo o valgo. No es raro observar esta lesión en gestos de hiperextensión.

Exploración física

De forma general se dice que aquellas lesiones que producen hemartrosis suelen requerir tratamiento quirúrgico, y las que no la presentan son manejadas de buena manera con un tratamiento conservador.

Comienza en el campo de juego; por lo general el paciente refiere un dolor intenso y la sensación de inestabilidad. En la mayoría de los casos el jugador es sacado del terreno de juego en el mismo momento y es aquí donde se pueden realizar las maniobras específicas, ya que luego de transcurridas 12 horas del episodio, el dolor, el edema y el derrame articular dificultan el diagnóstico. En la mayoría de los casos el jugador no tolera el examen en agudo, por lo cual es sometido a una RNM; en medios como el nuestro, incluso con jugadores de primera división este estudio se demora hasta varios meses, y mucho más allá la cirugía, por lo cual además de los 6 meses que lleva la rehabilitación, debemos sumarle de 4 a 6 meses más en la coordinación de paraclínica especialista y acto quirúrgico.

Si la clínica lo permite haremos las primeras maniobras lo antes posible, de lo contrario diferiremos las mismas una semana aproximadamente, cuando desciendan el dolor y el edema.

Debemos comenzar con la inspección de la articulación, el paciente acostado en decúbito dorsal en la camilla, estaremos atentos a la presencia de hematomas, equimosis, asimetrías con la contralateral.

Continuaremos con la palpación de todas las estructuras articulares de manera detallada y metódica.

Valoraremos la movilidad pasiva y activa si la clínica nos lo permite. Y luego realizaremos las maniobras específicas, de gran valor diagnóstico en cuanto a rotura de LCA y lesiones asociadas.

Clásicamente comenzamos con la búsqueda de un choque rotuliano, o prueba del derrame, que consiste en realizar una presión en sentido caudal y medial de los fondos de saco supra rotulianos y la cara lateral de la rodilla, con el pulpejo del dedo índice realizamos una compresión de la rótula hacia el surco intercondileo, de haber derrame articular sentiremos el rebote de esta estructura.

Posteriormente valoraremos la presencia de inestabilidad lateral, realizaremos un valgo y varo forzados, en busca de bostezos que nos indiquen lesiones asociadas de los ligamentos laterales externo e interno (LLE, LLI). Para valorar la lesión del LCA contamos con la maniobra de Lachman. Esta maniobra de ser positiva en manos de un especialista es 90% diagnóstica, por lo cual no sería necesaria la artroscopía para arribar al diagnóstico.

 

 

Para la misma el examinado se sitúa en decúbito dorsal con la rodilla en una flexión de 15º aproximadamente, una de las manos sobre la cara anterior de tercio inferior de muslo estabiliza el fémur, mientras la otra sostiene la pierna por su tercio superior y aplica un fuerza firme cuya finalidad es producir un desplazamiento anterior de la tibia; necesitamos que el paciente relaje por completo su musculatura. De haber una rotura del LCA, veremos una traslación de la tibia en relación al fémur.

El cajón anterior es otra prueba que denuncia dicha lesión y consiste en colocar al paciente en decúbito dorsal con la rodilla afecta flexionada a 90º y la cadera a 45º, con la planta del pie apoyada sobre la mesa.

Nos colocaremos semisentados sobre el pie del deportista para evitar su desplazamiento.

Tomaremos con ambas manos la extremidad proximal de la tibia, nuestros pulgares estarán colocados sobre la cara anterior de la interlínea articular y realizamos una traslación hacia delante de la tibia; de haber lesión se evidenciará un escalón femorotibial y veremos dicha traslación. Cabe resaltar que en jugadores con una masa muscular muy desarrollada se hace más difícil la realización de la maniobra. De haber lesión además de la traslación es importante la ausencia de un tope para el diagnóstico.

Otra maniobra que utilizamos rutinariamente es la prueba de Macintosh, que videncia la insuficiencia del LCA. El paciente en decúbito supino, nos colocamos del lado del miembro a examinar, una mano abarca al pie y la otra es colocada en la cara posterior de la rodilla, le imprimimos una rotación interna forzada a la pierna desde el pie, al tiempo que la mano

Otra maniobra que utilizamos rutinariamente es la prueba de Macintosh, que videncia la insuficiencia del LCA. El paciente en decúbito supino, nos colocamos del lado del miembro a examinar, una mano abarca al pie y la otra es colocada en la cara posterior de la rodilla, le imprimimos una rotación interna forzada a la pierna desde el pie, al tiempo que la mano
libre induce una flexión pasiva en sentido valguizante al miembro.

El hallazgo positivo es un resalte en torno a los 30º; este resalte es conocido como el pivot shift lateral y se caracteriza por la subluxación del platillo tibial lateral respecto al condilo femoral, a esta prueba Kapandji agrega una compresión axial para rememorar el mecanismo lesional.

Continuaremos luego con el conjunto de las maniobras configuradas para la rodilla, que serán traídas a esquema en otros artículos. Es importante resaltar la maniobra de Mc Murray para descartar lesiones meniscales, frecuentemente asociadas a la rotura del LCA, según algunos trabajos en más de 75%.

Luego de realizar el diagnóstico en agudo, e inmediatamente al traumatismo, comenzaremos con el clásico PRICE, con la protección debida de la articulación, inmovilizando la misma con una férula, reposo, hielo local, 20 minutos cada dos horas.

Comenzaremos con AINES. Empezaremos con la consulta a un traumatólogo especialista en esta lesión, y la solicitud de una RNM, que confirmará el diagnóstico, que como dijimos es clínico realizado con manos expertas. Las lesiones asociadas más frecuentes son la rotura del LLI, ruptura meniscal, contusión ósea.

 

Paraclínica

Rx rodilla frente y perfil, para evidenciar lesiones asociadas.

RNM que evidencia la ruptura del ligamento y la presencia de otras lesiones.

 

Hay lesiones y lesiones

En el Club Atlético Progreso de Uruguay, en lo que va del año 2012 llevamos documentadas 16 lesiones de rodilla, dos de ellas fueron por traumatismo directo con una baja de 7 días en promedio, 3 bursitis, 9 esguinces laterales, 6 LLI y 3 de LLE.

Y por último dos roturas LCA; los deportistas, de 22 años, sufrieron dicha lesión en partidos oficiales, el diagnóstico se realizó en el campo de juego y fueron retirados del mismo. ç

Toleraron el examen completo de la articulación sin mayor molestia, se confirmo el diagnóstico con resonancia. Uno de ellos no lograba deambular con facilidad aun después de haber cedido todo el complejo inflamatorio. Por su parte el otro jugador a los pocos días lograba trotar sin ninguna dificultad.

Acá tenemos la distinción que en la literatura internacional se hace, en cuanto a que hay deportistas cruzados dependientes y no dependientes.

Estos últimos son alrededor del 7% de todos los jugadores, que pueden mantener su nivel de profesionalismo sin dificultad a pesar de tener la rotura.

Debido a las demoras en la coordinación de resonancia y cirugía, comenzamos con la rehabilitación, para en una primera instancia con un tratamiento conservador lograr mantener al deportista en las mejores condiciones.

Es importante llegar a la cirugía con el mejor tono muscular debido a que con la misma se da una atrofia muscular muy importante, y en vistas a la rehabilitación, el hecho de contar con un buen tono es primordial.

En ambos jugadores comenzamos luego de cedido el proceso inflamatorio con caminatas, isométricos de isquitibiales, éstos son músculos fundamentales en la estabilidad, son si lo podemos llamar de esta manera agonistas del LCA, por lo cual su fuerza y tono es fundamental. Comenzamos con fisioterapia, piscina y propicepción.

Luego de lograr trotar en línea recta, el jugador no dependiente lograba cambiar de dirección sin dificultad, comenzó con trabajos de reacondicionamiento, cambios de dirección y a los 35 días se encontraba en cancha jugando partidos oficiales en gran nivel y sin dolor. Aún estamos esperando la cirugía, por lo cual se encuentra jugando a la par de sus compañeros y sin episodios de bloqueos ni subluxaciones, la fuerza en dicho miembro, es simétrica al contralateral.

Se va a intervenir próximamente para evitar la gonoartrosis precoz y en vistas a lograr la mayor cantidad de años de carrera y en las mejores condiciones.

El otro jugador, por su parte, lleva 30 días de intervenido y se encuentra ya en rehabilitación, son 6 meses el tiempo promedio para la vuelta a la competencia.

Es así entonces que estas lesiones pueden tener un tratamiento conservador o quirúrgico, todo depende de las características del paciente, su profesión, su edad, su clínica.

El tratamiento conservador es posible, también en el primer nivel.

 

Tomando con ambas manos la extremidad proximal de la tibia, los pulgares estarán colocados
sobre la cara anterior de la interlínea articular y se realiza una traslación hacia delante de la tibia;
de 
haber lesión se evidenciará un escalón femorotibial y se verá dicha traslación.

 

Rehabilitación posquirúrgica

Cuando el paciente es intervenido debemos tener comunicación directa con el equipo quirúrgico, la rehabilitación debe ser llevada a cabo por un equipo multidisciplinario integrado por médico deportólogo, traumatólogo, fisioterapeuta, psicólogo, profesor de educación física. Esta lesión lleva muchos meses de baja y se debe respaldar al deportista en todo momento, ya que son muchas las dudas y miedos en cuanto al acto quirúrgico, la vuelta, si va a recuperar o no su nivel.

Debemos conocer qué tipo de injerto se hizo, el rotuliano es el más utilizado, qué técnica se utilizó, y si se suscitaron complicaciones.

 

Fases de rehabilitación, en el postoperatorio inmediato:

Comenzando a las 24 a 48 horas de la intervención.

Con el paciente en cama comenzaremos con ejercicios isométricos de cuádriceps e isquiotibiales según tolerancia, también trabajaremos con la articulación tibio peroneo astragalina y ejercicios con los dedos de los pies.

A la semana iniciamos la deambulación con bastones y descarga parcial, buscando una reeducación de la marcha. DEBEMOS LOGRAR UNA EXTENSIÓN COMPLETA DE LA RODILLA, para eso colocaremos una toalla en el talón y pierna extendida.

En el domicilio del deportista continuará con los ejercicios isométricos, paulatinamente empezará con movilización de cadera y se comenzará con simétricos con peso, colocando una discreta resistencia, de aproximadamente 1 kg, en el sector medio de la pierna y aumentaremos de 1/2 a 1 kg por semana.

Sigue la deambulación con ayuda y la descarga total, abandonado las muletas.

Esta fase dura cuatro semanas tras la intervención, y entonces el paciente ha de comenzar la rehabilitación en una clínica dedicada al deportista, para una educación y supervisión fundamentales.

Del día 2 al 14 el objetivo principal es disminuir el dolor y la inflamación, recuperar la extensión completa y lograr la cicatrización completa de la herida.

Realizaremos un apoyo progresivo de acuerdo a tolerancia, con un apoyo completo alrededor del día 14. Extensión completa de la rodilla con almohada o toalla debajo del talón con pierna estirada.

La electroestimulación es fundamental, movilización patelar, estiramiento y fortalecimiento de gemelos.

Desde la semana 2 a la 6 trabajaremos en la flexión de rodilla y aumento del tono muscular. La deambulación es completa sin muletas.

Progresivamente realizará sentadillas. Iniciaremos trabajos de hidroterapia.

El segundo mes después de la cirugía es el período evolutivo más vulnerable del injerto, por lo cual seremos muy cuidadosos en la indicación de ejercicios.

Desde la semana 6 a la 9 con el objetivo de completar el arco de movilidad continuaremos con hidroterapia, fisioterapia, bicicleta fija, para luego pasar a bicicleta en terrenos regulares y llanos.

A partir de la semana 9 comenzaremos con trote ligero en línea recta, para a partir de la 14 comenzar con mayor fuerza y resistencia.

A partir del quinto o sexto mes se comenzará con la readaptación al campo de juego, con pivoteos, cambios de dirección y remates.

El alta, en promedio, es a partir del sexto mes.

La rehabilitación es de vital importancia y debe ser llevada a cabo por un equipo multidisciplinario entrenado en el tema.

En nuestro pais no contamos con un protocolo en el fútbol profesional para la atención de deportistas profesionales. En los llamados equipos menores se tarda, como dijimos, hasta 6 meses en llegar a la intervención, lo que en deportistas cruzados dependientes significa 1 año sin actividad; es demasiado tiempo.

Debemos trabajar en la creación de un sistema dinámico de actores que lleven a que el jugador sea diagnosticado, estudiado, intervenido y rehabilitado en los tiempos adecuados. Desde la lesión a la vuelta a la competencia, entre 6 y 7 meses.

Código de Artículo: 5016

AUTOR/ES DE ESTE ARTÍCULO:

Especialidad: Deportología
  • Posgrado Medicina del deporte UDELAR.
  • Posgrado en cardiología en el deporte y actividad física.
  • Universidad Favaloro, Buenos Aires, Argentina.
  • Desempeño tareas asistenciales en Hospital Evangélico, SEMM, SMI,
  • Médico deportólogo en Club Atlético Progreso.
  • Pasantías en Club Atlético Boca Juniors, Argentina.