Introducción

Por qué se envejece es una pregunta que la ciencia aún no ha sabido contestar.

La definición más aceptada es la que lo considera como la suma de todas las alteraciones que se producen en un organismo con el paso del tiempo y que conducen a pérdidas funcionales y a la muerte. Por lo tanto el envejecimiento es un proceso biológico normal en el cual los órganos se modifican con la edad y esos cambios son diferentes en cada individuo y en los distintos sistemas orgánicos. A ese proceso biológico se le llama senesencia ¹.

En la mayoría de las poblaciones del mundo, el envejecimiento se presenta como un fenómeno social que avanza en forma silenciosa, constante e irreversible ².

 

Nuestro país es el más envejecido de América Latina, comenzó su transición demográfica tempranamente, a fines del siglo XIX y la finalizó a mediados del siglo XX

 

El adulto mayor es un actor social, al igual que las personas de otros grupos etarios, con capacidades para aportar y con necesidades propias.

La atención de la salud de este sector de la población, requiere un enfoque intersectorial guiado por instrumentos normativos y apoyado en recursos humanos competentes y servicios de salud sensibles a sus necesidades específicas.

El cuidado de la salud de las personas mayores no consiste solo en un eficaz tratamiento de sus enfermedades, sino que incluye también la prevención de aquellas, en cuya base radica la alimentación, ya que una nutrición adecuada es eficaz, no solo para prolongar la vida sino también para una buena calidad de la misma.

 

Demografía del envejecimiento en el Uruguay

Nuestro país es el más envejecido de América Latina, comenzó su transición demográfica tempranamente, a fines del siglo XIX y la finalizó a mediados del siglo XX. En los últimos años las tasas de fecundidad han caído por debajo del nivel de reemplazo poblacional y ha aumentado la esperanza de vida, incrementando de esa forma el porcentaje de población en edades avanzadas. A esto se suma las corrientes migratorias que en Uruguay han dejado un saldo negativo ⁴.

La población de 65 o más años pasó de representar el 7,6% del total en el censo de 1963 al 14,1% en el Censo 2011. A la inversa, en el período 1963-2011 se verifica un importante descenso del porcentaje de población menor de 15 años, que pasó de representar el 28,2% de la población en 1963 a constituir el 21,8% en 2011 ⁵.

En España los adultos mayores representan el 17% y se sitúa como el cuarto país con mayor envejecimiento a nivel mundial ⁶.

Durante el proceso de envejecimiento ocurren cambios fisiológicos, sicológicos y sociales, graduales y progresivos, que son necesarios conocer, ya que pueden condicionar el tipo de alimentación y por tanto pueden tener una repercusión importante en el estado nutricional ⁷.

 

Condicionantes fisiológicos, físicos, psíquicos y socioeconómicos del estado nutricional

La tercera edad, ancianidad o edad avanzada representa un segmento extraordinariamente diverso y heterogéneo, de tal modo que la fecha de esta etapa fisiológica no está claramente delimitada. Abarca desde personas mayores de 65 años autónomas muy activas hasta ancianos con minusválidas importantes que dependen de ayuda externa.

Se han diferenciado varios subgrupos dentro de esta población: adultos mayores jóvenes (65 a 74 años), ancianos mayores (75 a 80 años) y ancianos viejos (mayores de 80 años) ⁸.

Las patologías de mayor incidencia en la edad avanzada son las enfermedades cardiovasculares (ECV), el cáncer, las enfermedades del sistema respiratorio, la osteoporosis, la depresión y las enfermedades neurovegetativas como la enfermedad de Alzheimer.

La última Encuesta Nacional de Factores de Riesgo de Enfermedades Crónicas no Trasmisibles del Ministerio de Salud Pública, arrojó datos de la población de entre 15 y 64 años de edad, sin considerar a la población adulta mayor, por lo que no existen en nuestro país registros o sistemas de información confiables sobre morbilidad ⁹.

Las principales causas de muerte son las enfermedades del aparato circulatorio (42%), tumores (30%), enfermedades del aparato respiratorio (5%), enfermedades del sistema nervioso central (5,4%) y no clasificadas (10,2%) ⁹.

Los cambios biológicos, psíquicos y sociales que van apareciendo, repercuten en gran manera en las actividades de la vida diaria y en la capacidad para alimentarse y nutrirse.

El colectivo de personas ancianas es considerado uno de los grupos más vulnerables de la población, con un mayor riesgo de sufrir desequilibrios, carencias y problemas nutricionales.

Los factores de riesgo que afectan el estado nutricional y que merecen un análisis global se exponen en la tabla 1.

 

Tabla 1: Factores de riesgo que pueden afectar el estado nutricional*

• Cambios en la composición corporal.
• Cambios sensoriales (gusto, olfato, vista, audición).
• Problemas de masticación (mala dentadura, xerostomía).
• Cambios en el aparato gastrointestinal. Cambios metabólicos, neurológicos, en el sistema cardiovascular, función renal, función inmune.
• Disminución de la actividad física.
• Enfermedades y secuelas.
• Medicación en interacción fármaco-nutriente.
• Factores psicosociales (abandono de la actividad laboral, hábitos alimentarios poco saludables y rígidos, mitos y tabúes, monotonía en la dieta, omisión de comidas, soledad, marginación, dependencia, depresión, apatía, consumo de alcohol, etc.)

*Adaptado de: Arbonés G; Carbajal A, et al. Nutrición y recomendaciones para personas mayores. Grupo de trabajo “Salud pública” de la Sociedad Española de Nutrición (SEN). Nut Hosp 2003, 18:109-137

 

Cambios en la composición corporal

Uno de los cambios más importantes en la composición corporal que generalmente acompañan a la edad es la disminución de la masa magra metabólicamente activa, causada especialmente por pérdida de masa muscular (sarcopenia) y de células de diferentes órganos y tejidos. Esto genera un menor gasto metabólico basal y en consecuencia un menor gasto de energía ¹⁰.

 

Durante el proceso de envejecimiento ocurren cambios fisiológicos, sicológicos y sociales, graduales y progresivos, que son necesarios conocer

 

La reducción de la masa muscular afecta a la movilidad, aumenta el riesgo de caídas y modifica negativamente la capacidad funcional.

La reducción de la masa magra se acompaña de un incremento de la grasa corporal. La distribución de la grasa también cambia, el tejido adiposo tiende a acumularse en la región abdominal y se reduce la grasa subcutánea ¹¹.

La grasa que se acumula en el tronco está más relacionada con la enfermedad cardiovascular que la que se ubica en la zona glúteo femoral. Este riesgo afecta más a los hombres que a las mujeres.

El cambio en la composición de masa magra no solo es debido al músculo, sino también al esqueleto. Si bien durante todas las etapas del ciclo vital se producen cambios en cartílagos y huesos, es a partir de la tercera década que comienza a manifestarse una pérdida ósea debido a que la formación de hueso nuevo es menor que la resorción.

La pérdida de masa ósea, es una consecuencia universal e inevitable del proceso de envejecimiento. Ocurre en ambos sexos, acelerándose en las mujeres durante la menopausia. La consecuencia más directa sobre la salud es la aparición de la osteoporosis ¹¹.

La disminución de la masa muscular y ósea y el incremento de la masa grasa que se producen durante el proceso de envejecimiento son el resultado de un proceso multifactorial en el que participan factores genéticos, hormonales, inflamatorios y del estilo de vida y llevan consigo a la aparición de diversas patologías como la obesidad, la enfermedad cardiovascular, resistencia a la insulina, artritis, así como también a la sarcopenia, obesidad sarcopénica y osteoporosis, contribuyendo a la disminución de la salud y la calidad de vida de las personas mayores que las padecen ¹².

La O.M.S aboga por la nutrición y la actividad física como factores de gran influencia sobre la composición corporal de las personas mayores.

Los aspectos nutricionales se centran principalmente en el control sobre el consumo excesivo de energía, que unido al menor gasto energético (debido a la disminución de la tasa metabólica basal y de la actividad física) puede conducir al sobrepeso u obesidad. El otro aspecto es insistir en el consumo adecuado de calcio y la realización de actividad física durante todas las etapas de la vida como medidas de prevención de la pérdida de masa ósea.

Hay suficiente evidencia científica que parece indicar que un estilo de vida activo es capaz de preservar la masa muscular, masa grasa y masa ósea en niveles saludables ^13,14,15.

 

Las principales enfermedades asociadas a los cambios en la composición corporal son:

Obesidad:

El hecho de utilizar los mismos puntos de corte de índice de masa corporal (IMC) en adultos jóvenes y en personas mayores ha sido muy cuestionado.

Esto se debe a la pérdida de altura que se produce con la edad debido a la compresión de las vértebras (3 cm en hombres y 5 cm en mujeres a partir de los 30 y 70 años). Esto determina variaciones del IMC aun manteniendo la misma masa corporal total. Por esta razón, ciertos parámetros de valoración no resultan precisos o no son aplicables en la población anciana ¹⁶.

Para evitar una posible subestimación del estado nutricional en este grupo, Gallagher y colaboradores, establecieron diferentes rangos según edad y sexo considerando el porcentaje de grasa corporal que para aquellas personas de ambos sexos comprendidas entre 60 a 79 años, los valores de 25% a 36% de grasa deben ser considerados como sobrepeso y valores de 30% a 42% como obesidad ¹⁷.

 

Sarcopenia: 

Es el descenso de la masa muscular esquelética que ocurre durante el proceso de envejecimiento. El hecho de que aún no existe consenso en el nivel de masa muscular por debajo de la cual diagnosticar la sarcopenia, hace que la prevalencia de esta patología pueda tener variaciones entre estudios.

La sarcopenia puede ser efecto de la actividad física reducida, cambios en la función de las hormonas anabólicas, resistencia insulínica y quizá incremento de las necesidades de proteínas alimenticias, inflamación inducida por citocinas y estrés oxidativo con cifras altas de interleucina 6 y proteína C reactiva ¹⁸.

La sarcopenia disminuye la fuerza y la función muscular, lo que afecta considerablemente la calidad de vida del adulto mayor al reducir su movilidad y aumentar el riesgo de caídas.

En la cuarta década de la vida la evidencia de sarcopenia es detectable y el proceso se acelera aproximadamente a partir de los 75 años ¹⁸.

 

Obesidad sarcopénica:

Debido a la relativa novedad de este concepto, todavía no hay un consenso en cuanto a su cálculo y por ello existen diferentes definiciones de la misma.

Se define como la presencia simultánea de una masa muscular esquelética, 2 desviaciones estándar por debajo de la media para la población joven y un porcentaje de grasa corporal mayor que la mediana (>27% en hombres y >38% en mujeres)

El exceso de peso y la menor masa muscular contribuyen a la disminución de la actividad física, lo cual a su vez acelera la sarcopenia ¹².

 

Osteopenia - Osteoporosis:

Enfermedad esquelética caracterizada por la reducción de la masa ósea y el deterioro de la microarquitectura del tejido óseo. Esta enfermedad, es la principal causa de fractura de cadera, de importante mortalidad y sobre todo de pérdida de calidad de vida de las personas que la sufren ¹⁹.

La osteoporosis constituye un problema de salud pública y se considera una epidemia silenciosa, porque la pérdida de hueso es gradual y no se detecta hasta que está muy avanzada o se ha producido la primera fractura. El tratamiento de éstas y la rehabilitación o incluso la discapacidad permanente, implican costos sanitarios elevados.

La ingesta de calcio así como de vitamina D parecen tener un papel fundamental en la prevención y tratamiento de esta patología, mientras que el consumo de cafeína o alcohol, tradicionalmente considerados como factores de riesgo en el desarrollo de osteoporosis, no parece tener un efecto negativo sobre su desarrollo ²⁰.

 

Papel de la composición corporal en la superviviencia

La composición corporal en la superviviencia del anciano debe contemplarse desde dos grandes aspectos: 1) Por un lado, la clara evidencia entre la relación de la obesidad y las ECV y cáncer y 2) por otro, se ha observado también que la menor esperanza de vida está relacionada no solo con valores altos de índice de masa corporal (IMC) sino también a valores por debajo del normopeso ¹¹.

Tal como se menciona en la Tabla 1, en el proceso de envejecimiento coexisten una serie de condicionantes que pueden favorecer las alteraciones en la apetencia por los alimentos y en el proceso de digestión, dificultando la capacidad de nutrirse adecuadamente y contribuyendo al consumo de dietas restrictivas o desequilibradas .

Dentro de ellos cabe destacar factores psicosociales, económicos y culturales que merman la capacidad para desarrollar las actividades de la vida diaria y que afectan la manipulación y preparación de alimentos.

Otros factores que también deben considerarse son: la disminución de la percepción sensorial (olfato, gusto, vista), las modificaciones buco-dentales (pérdida e integridad de las piezas dentales), la dificultad en la masticación y deglución, la disminución en la secreción de jugos gástricos y saliva, la sequedad de boca y disminución de la motilidad del intestino, el aumento en la incidencia de la intolerancia a la lactosa, la polimedicación e incapacidad para recordar qué y cuándo ha comido o bebido ²¹.

 

Factores psicosociales que inciden en el estado nutricional

La alimentación en el anciano cubre, al igual que al resto de la sociedad, una serie de necesidades vinculadas además de lo nutricional, a la seguridad, satisfacción, relación y convivencia, autoestima y estima por parte de los demás.

El aporte de distintas satisfacciones a cada una de estas áreas a través del acto de comer favorece el estímulo para alimentarse.

El envejecimiento es una etapa que se caracteriza por cambios individuales, familiares y sociales.

Las pérdidas afectivas, soledad, cambios en el rol familiar y vivienda habitual, disminución de ingresos, mayor tiempo libre con dificultades para utilizarlo contribuyen a un deterioro del estado nutricional.

La discapacidad física reduce la motilidad y limita las actividades cotidianas como comprar los alimentos y cocinar. Las deficiencias auditivas y visuales también generan segregación social por la dificultad para comunicarse con el entorno

La depresión y la demencia son patologías muy frecuentes. El Alzheimer es la forma más común de la demencia. Demencia es un término general para describir la pérdida de memoria y de otras habilidades intelectuales y representa del 60% al 80% de los casos de la demencia ²³.

Todos estos factores sociales, mentales, físicos, económicos y de elección individual, contribuyen a la desnutrición proteico-calórica21. Incluso algunos ancianos sanos padecen una reducción fisiológica del apetito, la denominada “anorexia de la tercera edad”, que también es causa de desnutrición proteico- calórica y de mortalidad ²².

 

Evaluar el estado nutricional en los mayores es importante para:

Diagnosticar, cuantificar o prevenir una desnutrición.

Identificar aquellas enfermedades o intervenciones quirúrgicas en las cuales el estado nutricional puede ser un factor de riesgo determinante del pronóstico

La evaluación nutricional completa del adulto mayor incluye: historia médica, exploración física, indicadores antropométricos, evaluación de la capacidad funcional, cuantificación de la ingesta y determinación de indicadores bioquímicos ²⁴.

Para aquellos que están en situación de riesgo nutricional, entre los test más utilizados se destaca el Mini Nutricional Assessment, el cual se basa en 18 items divididos en 4 apartados que contemplan datos antropométricos, evaluación global, ingesta dietética y evaluación subjetiva ²³.

De esta forma se puede clasificar al adulto mayor como: bien nutrido, en riesgo de desnutrición o desnutrido.

La Evaluación Mínima del Estado de Nutrición en Ancianos, conocida internacionalmente como The Mini Nutritional Assessment (MNA), (Bauer 2008) es un instrumento estandarizado y validado que permite obtener una evaluación rápida del estado nutricional de los individuos de la tercera edad, así como evaluar su riesgo de desnutrición ²³

 

Podemos sospechar la existencia de mal nutrición si observamos

• Pérdida significativa de peso
• Anemia por déficit de hierro, vitamina B12, vitamina E y ácido fólico.
• Fatiga y falta de apetito.
• Alteraciones visuales como consecuencia de déficits vitamínicos
• Heridas que tardan en cicatrizar y úlceras localizadas en zonas de presión (adultos que permanecen mucho tiempo acostados).
• Fracturas óseas y retrasos en la consolidación por alteraciones del metabolismo del calcio, fósforo y vitamina D.
• Empeoramiento de la demencia (en caso de padecerla) por reducción de ácido fólico y complejo B.
• Mayor facilidad de producirse hemorragias por déficit de vitamina K

 

Parte de los procesos normales de esta etapa, son cambios de los mecanismos homeostáticos, con alteración en el balance hidro-electrolítico que aumentan la morbilidad y la mortalidad y constituyen uno de los principales problemas clínicos

 

 

Necesidades nutricionales

Energía: las necesidades calóricas están disminuidas, debido a menor metabolismo basal y a una menor actividad física, algunos autores cifran esta reducción en 3% por década. De todas formas, el total de calorías diarias no debe ser inferior a 1.600 kcal para cubrir las necesidades de micronutrientes ¹.

Proteínas: 0,8gr/kg mínimo. Los estudios no son concluyentes, las necesidades varían con las enfermedades crónicas y con las alteraciones en la absorción y en la síntesis. El exceso de proteínas supone estrés innecesario para unos riñones envejecidos¹.

Hidratos de Carbono: 55%-65% del total de calorías. Se hace especial hincapié en los hidratos de carbono complejos y en el aporte de fibra por el estreñimiento frecuente ¹.

Lípidos: 25%-30% del valor calórico total. Tener en cuenta el diagnóstico de cardiopatía, u otras patologías, insistir en la selección de grasas saludables y considerar que una restricción excesiva en la dieta altera el sabor, la textura y el placer de comer ¹.

Vitaminas y Minerales: los procesos oxidativos e inflamatorios que afectan el envejecimiento refuerzan el papel que desempeñan los micronutrientes.

Los que requieren una mayor atención son la vitamina B12, vitamina D, folato, calcio, potasio, sodio, hierro y zinc.

Debe fomentarse el consumo de alimentos fuente de estos nutrientes o enriquecidos. En situaciones especiales pueden ser necesarios los suplementos. El control del sodio debe ajustarse a las necesidades de cada persona y a las posibles patologías presentes ¹.

 

Agua

El agua en los adultos mayores es un nutriente esencial

Parte de los procesos normales de esta etapa, son cambios de los mecanismos homeostáticos, con alteración en el balance hidro-electrolítico que aumentan la morbilidad y la mortalidad y constituyen uno de los principales problemas clínicos¹¹.

Es fundamental evitar el riesgo de deshidratación que puede dar lugar a graves problemas para la salud.

Durante el envejecimiento pueden coexistir diversos factores que favorecen en mayor o menor grado a la deshidratación: disminución de la sensación de sed, bajo consumo de alimentos ricos en agua por intolerancia (ejemplo: leche, jugos de frutas), temor a la incontinencia urinaria, disminución de acceso al agua por dependencia o menor capacidad de manipulación.

Algunos medicamentos de uso frecuente como laxantes o diuréticos aumentan las pérdidas por gasto urinario lo que favorece también al riesgo de deshidratación

Es necesario recomendar para este grupo poblacional una ingesta mínima de líquidos de 1.500 ml/día ¹¹.

 

Conclusiones

Los adultos mayores constituyen una población vulnerable que merece especial atención.

Es importante, la identificación de las necesidades de este grupo tan heterogéneo. Muchas de estas personas permanecen activas, con motivaciones, proyectos personales e interés en los cuidados de su salud y otras en situación de mayor o menor dependencia y con menor calidad de vida.

Se necesita información actualizada y con alto grado de confiabilidad para proyectar hacia dónde se dirigen las transformaciones epidemiológicas de todos los grupos etarios sin exclusiones.

Las intervenciones en salud, deben extenderse más allá de los factores de riesgo individuales y prolongarse a lo largo de todo el ciclo de vida.

Aunque la genética es un determinante de la expectativa de vida, existen otros factores extrínsecos directamente implicados, entre los que cabe destacar la dieta y el estado nutricional.

La alimentación y el peso saludable, combinados con otros hábitos de salud, como la actividad física, retrasan la discapacidad, mejoran la calidad de vida y acortan el período de salud deficiente y discapacidad antes de la muerte.

El envejecimiento es un proceso biológico inevitable.

Las nuevas generaciones deben adquirir una mirada longitudinal y no discriminatoria hacia la vejez, de manera de contribuir a una sociedad inclusiva, solidaria, participativa y, sobre todo, a una sociedad que sepa verse a sí misma.