Ganglio centinela en el cáncer de mama

Ganglio centinela en el cáncer de mama

Los ganglios linfáticos axilares son la localización más común de la metástasis en el carcinoma de mama
Ganglio centinela en el cáncer de mama
Publicado: Abril 2013

Introducción. La presentación clínica del cáncer de mama ha experimentado notables cambios a lo largo de las últimas décadas. Esto se debe sobre todo a la generalización de la mamografía como técnica de diagnóstico de la enfermedad, así como a las campañas masivas de screening mamario entre la población.

Durante los últimos 25-30 años, el tratamiento del cáncer de mama ha estado muy influido por nuevas ideas. Muchas de ellas, luego de ser contrastadas en estudios controlados, han sido aplicadas a la práctica clínica. Otras han sido dejadas de lado. Algunos de los avances que se utilizan actualmente en la práctica clínica son la clasificación de Van Nuys del Carcinoma Ductal In Situ, la mastectomía total con preservación cutánea, biopsia esterotáxica asistida por vacío con ABBI, disección axilar endoscópica, detección de ganglios linfáticos positivos mediante fluorescencia y disección selectiva de ganglio linfático centinela. Este último es al cual nos vamos a referir.

Los ganglios linfáticos axilares son la localización más común de la metástasis en el carcinoma de mama. La afectación metastásica de la axila progresa regularmente, paso a paso desde el primer nivel, pasando por el segundo y hasta el tercer nivel axilar; aproximadamente tan solo en 2% de los casos se encuentran metástasis que se saltan esta progresión (Skip Metastasis).

La presencia de metástasis en los ganglios axilares y el número de ganglios afectados son dos de los indicadores pronósticos más importantes en el cáncer de mama y tienen valor fundamental en el momento de la elección de la terapia adyuvante. La información pronóstica se obtiene a partir del examen histológico de todos o de la mayoría de los ganglios axilares.

El tratamiento del carcinoma mamario operable casi siempre implica la linfadenectomía de los ganglios linfáticos axilares. Sin embargo, si un procedimiento diagnóstico no invasivo o mínimamente invasivo pudiera proporcionar una estadificación preoperatoria exacta de la axila, podría evitarse la linfadenectomía axilar en las pacientes sin ganglios afectados. La biopsia del ganglio centinela se ha desarrollado con este propósito.

En la actualidad, gran parte de los casos de cáncer de mama son diagnosticados en etapas tempranas de la enfermedad, como tumores subclínicos, lo que obliga a explorar nuevos horizontes para su manejo quirúrgico.

A lo largo de la historia del tratamiento quirúrgico del cáncer de mama, y dentro de él la linfadenectomía axilar fundamentalmente han supuesto uno de los mayores pilares. Así como la tendencia quirúrgica en la mama ha sido cada vez más conservadora, en lo referente a la axila actualmente se está utilizando el mismo criterio, es decir, realizar linfadenectomías cada vez más selectivas y más conservadoras.

Desde la década de los años 70 se ha ido introduciendo el concepto de cirugía conservadora mamaria, siendo ésta en el momento actual, la cirugía de elección para la mayoría de las pacientes con cáncer de mama en estadios tempranos.

Sin embargo, a nivel axilar aún se continuaba practicando una cirugía agresiva para los estadios tempranos en que se diagnostica la enfermedad. El tratamiento de los ganglios linfáticos axilares no había cambiado y se seguía realizando el vaciamiento axilar en forma sistemática, aún cuando en buena parte de estos casos estos ganglios iban a tener un resultado negativo.

La idea de que el cáncer de mama es un proceso local ha ido cambiando a lo largo del tiempo. Así, hacia 1894 Halsted consideró el cáncer de mama como una enfermedad locorregional y, por tanto, la cirugía radical incluyendo la linfadenectomía axilar era el tratamiento quirúrgico más indicado para esta afección.

 

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La presentación clínica del cáncer de mama ha experimentado notables cambios a lo largo de las últimas décadas. Esto se debe sobre todo a la generalización de la mamografía como técnica de diagnóstico de la enfermedad

 

Esta idea de que el cáncer de mama es una enfermedad locorregional ha seguido evolucionando y desde hace solo unas décadas, Fisher propone el concepto de cáncer de mama como una enfermedad sistémica en la mayoría de los casos, cambiando la idea de Halsted de cirugía radical hacia una cirugía cada vez más conservadora que (asociada a la radioterapia y quimioterapia) es considerada como el tratamiento quirúrgico más apropiado. Sin embargo, Fisher también sigue considerando muy importante el estado de los ganglios axilares de cara al pronóstico y al empleo de otros tratamientos complementarios a la cirugía.

Por tanto, hasta ese momento la linfadenectomía axilar en el tratamiento del cáncer de mama seguía siendo una indicación sistemática, tanto en la cirugía conservadora como en la cirugía radical.

Por otro lado, la tendencia conservadora respecto a la cirugía mamaria estaba adquiriendo un importante peso específico para el tratamiento de la axila, sobre todo en el caso de tumores clínicamente pequeños.

Por todos estos motivos, desde hace algunos años se ha comenzado a introducir en múltiples Centros Internacionales la técnica de Disección del Ganglio Linfático Centinela para realizar a las pacientes una cirugía menos agresiva y más adecuada para el estadio en que la enfermedad fue diagnosticada.

 

Hipótesis del Ganglio

Centinela La teoría del Ganglio Centinela es sencilla, y se basa en el concepto que el flujo linfático de los tumores sólidos del organismo no se distribuye al azar, sino que parece seguir un determinado patrón. Se dirige hacia ciertos colectores y dentro de estos colectores a determinado ganglio, que es el primero en recibir la linfa de ese tumor. Ese primer ganglio colector en recibir la linfa proveniente del tumor es el que se denomina Ganglio Centinela. O sea que se considera como Ganglio Centinela el primer ganglio que recibe el drenaje linfático de un tumor primitivo.

 

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Desde la década de los años  70 se ha ido introduciendo el concepto de cirugía conservadora mamaria, siendo ésta en el momento actual, la cirugía de elección para la mayoría de las pacientes con cáncer de mama en estadios tempranos

 

Objetivos de la linfadenectomía axilar

Podemos resumir en los siguientes los objetivos que se pretenden con el vaciamiento axilar[1]:

  1. Clasificación diagnóstica y terapéutica del cáncer de mama.
  2. Indicación o no de tratamientos complementarios.
  3. Control de la enfermedad axilar.
  4. Influencia en el aumento de la sobrevida global.

 

1. Clasificación diagnóstica y terapéutica

La forma de conocer mejor la afectación axilar en el cáncer de mama es el estudio anatomopatológico de los ganglios axilares tras una linfadenectomía quirúrgica completa, incluyendo los tres niveles de Berg, debido a que existen casos en los que los niveles I o II son negativos y, sin embargo, hay afectación del nivel II o III, como fue publicado por Rosen[2]. Este autor describe un 1,6% de casos de afectación de niveles superiores en ausencia de metástasis en niveles inferiores, y las denomina como Skip Metastases (metástasis en saltos).

 

2. Indicación o no de tratamientos complementarios

Existen trabajos de hace años, en los que se recomienda tratamiento con poliquimioterapia en casos de cáncer de mama con o sin afectación ganglionar axilar. Fisher[3] evalúa el tratamiento quimioterápico del cáncer de mama con metotrexato y 5-fluorouracilo en pacientes con ganglios negativos y receptores estrogénicos negativos, y observa beneficio en pacientes menores de 50 años. Mansour[4] estudia la eficacia de la poliquimioterapia adyuvante de seis ciclos de ciclofosfamida, metotrexato, 5-fluorouracilo y prednisona, en pacientes con cáncer de mama con ganglios negativos, en el que se observa aumento el período libre de enfermedad.

La afectación axilar sigue siendo considerada como una indicación de quimioterapia complementaria en el tratamiento de esta enfermedad, como también señala en su estudio Querci[5]. Este autor, además, indica que el estado de los ganglios axilares es el marcador más importante para decisiones terapéuticas más o menos agresivas, sin olvidar otros factores como la edad, tamaño del tumor, grado histológico final, invasión vascular, receptores hormonales para estrógenos y progesterona.

Por otra parte, la presencia de micrometástasis ganglionares, en estudios diferidos de ganglios inicialmente reportados como negativos, crea una indicación de quimioterapia cuando inicialmente la misma pudiera no haber tenido lugar

 

3. Control de la enfermedad axilar

La linfadenectomía axilar completa proporciona un buen control de la enfermedad en la axila, con solo 0,25% a 1,4% de recidivas y con pocos casos de linfedema crónico.

Por el contrario, la irradiación axilar exclusiva (en lugar de la linfadenectomía axilar completa) presenta 11% de recidivas y, además, no permite una correcta estadificación de la enfermedad.

Una linfadenectomía axilar completa evita la radioterapia de la axila, salvo en casos de alto riesgo de recidiva local, como es la invasión extracapsular ganglionar. El hecho de evitar la radioterapia axilar disminuye el riesgo de complicaciones derivadas de la sumatoria de agresiones axilares, entre ellas el linfedema crónico del miembro superior.

 

4. Influencia en el aumento de la sobrevida global

Es dudosa la influencia de la linfadenectomía axilar completa en la sobrevida global cuando los ganglios axilares son negativos. Por otro lado, en el caso de ser positivos, probablemente ya pudieran existir metástasis a distancia.

 

Complicaciones de las linfadenectomías axilares

Aunque la morbilidad en este tipo de cirugía existe, la misma no es excesiva. En algunos casos se puede producir una serie de complicaciones, como por ejemplo[6][7]:

  • Lesiones nerviosas, con aparición de parestesias de miembro superior, afectación del paquete vásculo-nervioso del dorsal ancho, escápula alata por lesión del nervio del serrato mayor (Charles Bell).
  • Linfedema crónico de miembro superior afectado, que puede ser consecuencia de o favorecedor de la presencia de infecciones del miembro superior.
  • Infecciones del miembro superior.
  • Limitaciones en los movimientos del brazo.

 

Linfadenectomía selectiva

La tendencia actual de varios centros internacionales en cuanto a la linfadenectomía axilar completa es la selectividad, es decir, saber en cuales pacientes es necesaria una linfadenectomía axilar completa con un beneficio claro y cuales otras no van a necesitar de esta cirugía ya que la misma muy probablemente no aporte ningún beneficio y eventualmente pueda ocasionar complicaciones.

 

Selección de pacientes

Se ha originado una gran cantidad de estudios para identificar y seleccionar pacientes que podrían obtener el beneficio de prescindir una linfadenectomía axilar completa. Todos intentan conocer factores de riesgo de afectación axilar.

En algunos centros se plantea el estudio sistemático de la axila mediante ultrasonido, a efectos de detectar metástasis ganglionares subclínicas.

De esta forma se efectúa punción ecoguiada de ganglios linfáticos axilares. Si dicha punción fuera positiva directamente se planea la cirugía correspondiente acompañada de linfadenectomía axilar completa. Si la misma fuera negativa se podría coordinar a la paciente para ser intervenida mediante la técnica de disección del ganglio centinela.

Bonnema[8] plantea la punción citológica con aguja fina ecoguiada de adenopatías no palpables para la de detección de metástasis axilares. Obtiene una sensibilidad en la detección de ganglios axilares para la ecografía del 87% cuando el tamaño de los ganglios era superior a 5mm. La especificidad es del 56%. Cuando se efectúa la punción citológica con aguja fina dirigida por ecografía, se obtiene una sensibilidad del 80%, mientras que la especificidad es del 100%.

Este protocolo de la punción citológica con aguja fina ecoguiada de adenopatías no palpables es el que utilizamos en el Centro de Diagnóstico y Tratamiento Mamario (CENDYTMA) de la Asociación Española Primera de Socorros Mutuos desde el año 2010.

 

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La técnica de biopsia selectiva de ganglio centinela es una técnica diagnóstica multidisciplinaria, que implica la interrelación entre diferentes especialidades médicas y quirúrgicas.

 

Factores de riesgo de afectación axilar en el cáncer de mama

Varios trabajos han estudiado la influencia de determinados factores que pudieran tener relación de manera directa o indirecta con la afectación axilar en el cáncer de mama[9][10].

De todos los factores estudiados destaca el tamaño del tumor tanto clínico, mamográfico como anatomopatológico, el tipo histológico, grado de diferenciación, la edad y una serie de factores inmunohistoquímicos que se consideran de riesgo: índices de actividad proliferativa, p-53, oncogenes. De todos ellos parece que el tamaño del tumor parece ser un factor de predicción preciso de metástasis axilares [11] [12].

Cox[13]en su trabajo Guidelines for sentinel node biopsy and lymphatic mapping of patients with breast cancer observa que entre 418 pacientes estudiadas, el 79% tenían tumores de menos de 2 cm. Entre ellas, en el 76,2% no presentaban afectación ganglionar axilar. O sea que el 76% de las pacientes con tumores T1 presentaban axila N0, y no se beneficiarían de una linfadenectomía axilar completa.

 

Evolución del concepto de Ganglio Centinela

El concepto de “ganglio centinela” no es un concepto nuevo. Ya en 1963, Oliver Cope se refería al Delphian node como el ganglio linfático que pronosticaría el proceso natural de la enfermedad en cuanto a la afectación de un órgano próximo[14].

La hipótesis original del ganglio linfático centinela publicada en el trabajo de Morton[15] referente al melanoma examinó si “nuevas técnicas quirúrgicas creadas para identificar la vía de drenaje linfático desde el sitio de la neoplasia primaria hacia los ganglios linfáticos individuales dentro de la cuenca linfática podrían indicar los ganglios que tienen más posibilidades de contener melanoma metastático”. Esta hipótesis original en la que se valora una técnica quirúrgica se ha vuelto a exponer para reflejar un proceso biológico en el cual el ganglio linfático centinela se define como el primer ganglio alcanzado por células tumorales cuando las mismas entran en el territorio de los ganglios linfáticos regionales.

Antes de 1992, la única prueba que apoyaba este concepto provenía de Cabanas, en un modelo de carcinomas de pene[16]. En 1977 Cabanas describió pacientes con carcinoma de pene, y utilizó linfangiografía para valorar lo que él denominó el ganglio linfático centinela. Postuló que el cáncer de pene se diseminaría de manera ordenada hacia el primer ganglio, el ganglio linfático centinela. Estudió 100 pacientes (10 testigos normales, 10 individuos con enfermedad benigna y 80 con cáncer de pene) y mostró la importancia de utilizar dicho ganglio como un recurso operatorio y para predecir a aquellos con ganglios linfáticos centinela positivos o negativos. En todos los pacientes que presentaron metástasis se encontró que este ganglio linfático centinela contenía metástasis.

En el año 1992, Morton, partiendo de la base de que el camino inicial de las metástasis (en la mayoría de pacientes con melanoma maligno) es la vía linfática, observó cómo la linfadenectomía rutinaria en pacientes en estadio clínico I de la enfermedad muchas veces daba resultados negativos; por tanto, se planteó la controversia de hacer o no sistemáticamente este tipo de linfadenectomía ya que no aportaban mayores beneficios y podía ocasionar problemas postoperatorios, como el edema de miembros.

Para evitar este contratiempo desarrolló un método en el que inyecta un colorante, el azul patente, en las proximidades de la lesión, y posteriormente localiza el ganglio axilar que primero capta ese colorante y que sería el ganglio linfático centinela.

Posteriormente, Van der Veen[17] utiliza la linfocentellografía intraoperatoria en melanoma maligno para identificar ganglios linfáticos. Este autor demuestra que las metástasis iniciales del melanoma ocurren en el que denominan como “ganglio centinela”, primer ganglio que recibe la linfa del área donde asienta el tumor primario, obteniendo menos del 1% de falsos negativos.

La trasposición del concepto de ganglio centinela para el cáncer de mama fue hecha inicialmente por Krag[18]. Estos autores utilizaron radiocoide con Tecnecio 99 y Gamma Probe para identificar el ganglio centinela en 22 mujeres portadoras de cáncer de mama en estadio inicial. Después de la inyección de radiofármaco se realizó biopsia del ganglio marcado por el mismo y disección axilar completa.

En 1977 Veronesi [19] realiza un trabajo para predecir el estado de los ganglios en mujeres con cáncer inicial de mama, con auxilio de técnica de medicina nuclear. Para el estudio del ganglio centinela utiliza albúmina marcada con Tecnecio 99 en 163 pacientes con tumores primarios de mama T1, T2 y T3.

Luego de los trabajos iniciales, se realizaron otros numerosos trabajos con el propósito de verificar la validez del estudio del ganglio centinela en la predicción del estado de los ganglios linfáticos de la axila de las mujeres con cáncer de mama[20] [21].

Por ser uno de los más importantes destacamos el La técnica de biopsia selectiva de ganglio centinela es una técnica diagnóstica multidisciplinaria, que implica la interrelación entre diferentes especialidades médicas y quirúrgicas. Por contratación de espacios publicitarios y/o contenidos, dirigirse a opcionmedicina@gmail.com opciónmédica l 17 trabajo presentado por Veronesi[22]. En 2003 publica un estudio randomizado de 516 pacientes con cáncer de mama hasta 2 cm de diámetro (T1) sometidas a vaciamiento ganglionar axilar completo (independientemente del status axilar) contra vaciamiento ganglionar axilar exclusivamente cuando el ganglio centinela estaba comprometido por metástasis. El número de ganglios positivos fue de 83 entre 257 pacientes en el grupo de vaciamiento ganglionar total (32,3%) y 92 entre 259 mujeres en el grupo de disección axilar orientada por la biopsia de ganglio centinela (35,5%). En la evolución (validando la técnica de la biopsia de ganglio centinela) se detectó 10 casos de metástasis a distancia en el primer grupo y 10 en el segundo después de un seguimiento medio de 46 meses.

En 167 pacientes en que no se efectuó vaciamiento axilar no se observó ningún caso de recidiva regional en ese lapso. Concluye que los efectos postoperatorios fueron mucho menos frecuentes en pacientes que tuvieron biopsia del ganglio linfático centinela que en el grupo de vaciamiento ganglionar axilar completo. El período libre de enfermedad fue escasamente mejor en el grupo de biopsia del ganglio linfático centinela. De todas formas, dado que el número de pacientes es escaso, no se pueden sacar conclusiones firmes. Sin embargo, este trabajo randomizado provee evidencia que justifica el uso de la biopsia del ganglio linfático centinela como parte de la evaluación en la estadificación del cáncer de mama. La utilización de este método puede obviar la necesidad de un vaciamiento ganglionar axilar total en pacientes con ganglio centinela negativo, y por lo tanto reducir la morbilidad postoperatoria y los costos de hospitalización

En 2006 Veronesi [23]publica resultados actualizados con seguimiento medio de 79 meses. La sobrevida a 5 años fue de 96,4% en el grupo de vaciamiento axilar completo y de 98,4% en el grupo de biopsia de ganglio centinela.

En 2010 Veronesi [24] publica los nuevos resultados actualizados con seguimiento de 10 años de la misma serie. Los resultados mostraron que la sobrevida libre de enfermedad y la sobrevida global fueron similares en ambos grupos. El número de metástasis fue algo menor en el grupo que no se realizó vaciamiento axilar, aunque no significativa. La recaída axilar fue más baja de lo esperado en el grupo de biopsia de ganglio centinela. Concluye que la biopsia del ganglio centinela es tan efectiva y segura como el vaciamiento axilar en la estadificación del cáncer de mama. Además reduce la morbilidad postoperatoria y la estadía hospitalaria. Sugiere que la preservación de los ganglios linfáticos sanos a nivel axilar podría tener consecuencias beneficiosas. Postula que el vaciamiento ganglionar axilar no debería efectuarse en pacientes con cáncer de mama sin un examen previo del ganglio centinela.

 

Técnica de la Biopsia selectiva del Ganglio Centinela axilar en el cáncer de mama

La técnica de biopsia selectiva de ganglio centinela es una técnica diagnóstica multidisciplinaria, que implica la interrelación entre diferentes especialidades médicas y quirúrgicas[25].

Tradicionalmente, ha sido precisa una validación técnica de la biopsia selectiva de ganglio centinela, tanto a nivel del equipo como de cada uno de los especialistas implicados. Esta validación, dada la experiencia de múltiples grupos aplicando clínicamente la técnica, es aconsejable que, progresivamente, sea sustituida por un proceso de aprendizaje supervisado en el contexto de un grupo con experiencia.

Este aprendizaje debería llevarse a cabo con grupos que hayan realizado más de 300 casos de biopsia selectiva de ganglio centinela en fase de aplicación clínica (con parámetros de validación definidos en los consensos previos: al menos 95% de tasa de identificación del o los GC, con una tasa de falsos negativos de 5% o menos).

Los materiales disponibles para la localización y la biopsia del ganglio centinela incluyen el colorante azul (azul de isosulfano al 1%, azul de metileno y colorante vital azul) y azufre marcado con Tecnecio 99 filtrado o no filtrado, y albúmina marcada con Tecnecio 99. Los materiales pueden utilizarse solos o combinados. La técnica a utilizar, así como el sitio de inyección depende de cada cirujano y cada centro en particular. Se debe evitar la anestesia local pues puede alterar la migración de los marcadores[26].

Radiocoloide. El momento de la inyección del radiofármaco puede ser desde unas pocas horas hasta 24 horas antes de la intervención. Los métodos de inyección incluyen peritumoral, a menos de 1cm del tumor, intratumorales (eventualmente guiados por ecografía), dérmica (intradérmica o subdérmica), subareolar o combinaciones de estos métodos. El radiotrazador es la única forma de localizar el ganglio centinela antes de efectuar la incisión, y puede identificar además ganglios centinela localizados fuera de la axila como puede verse hasta en 8% de los casos (en especial de topografía mamaria interna o supraclavicular). La exposición a la radiación es mínima incluso para el cirujano y el patólogo, y mucho menor aún para el resto del personal.

Colorante Azul. Los métodos de inyección del colorante azul son similares a los del radiocoloide. El tiempo de inyección es aproximadamente 5 minutos antes de la intervención cuando la lesión se encuentra en los cuadrantes externos o 15 minutos antes de la misma cuando la localización es en los cuadrantes internos. Se puede producir una disminución de la saturación de oxígeno de la paciente en el momento de la inyección del colorante azul. Se han descripto reacciones alérgicas potencialmente mortales (algunas diferidas varias horas) con la inyección del colorante azul.

En el Centro de Diagnóstico y Tratamiento Mamario (CENDYTMA) de la Asociación Española Primera de Socorros Mutuos utilizamos la inyección de radiocoloide subdérmica periareolar exclusiva (sin colorante azul) y gammagrafía con marcado de piel preoperatoria.

Se efectúa gammagrafía preoperatoria para detectar la migración del radiomarcador y la localización del ganglio centinela. Se utiliza el Gamma Probe (sonda gammagráfica de mano) para localización intraoperatoria del ganglio centinela. La misma es muy sensible y permite hacer previo a la incisión un rastreo y mapeo de todos los “puntos calientes”. Una vez encontrado un probable ganglio centinela, se hace un recuento global a 1 o 2 cm del “punto caliente”. Un cociente de recuento punto caliente/ recuento global de 10/1 establece la localización del ganglio centinela.

La intervención se inicia efectuando la extirpación del tumor primario (como fue descripto en un artículo anterior) para confirmar el diagnóstico de carcinoma infiltrante y asegurar márgenes oncológico suficientes de tejido sano peritumoral. Cuando el tumor primario se encuentra en el cuadrante súpero externo, en ocasiones es posible efectuar la resección del ganglio centinela a través de la misma incisión, abordando el tejido axilar por fuera del borde externo del músculo pectoral mayor, ayudado por valvas finas y colocando el miembro superior en rotación interna y elevación del mismo, adoptando la “posición de la vergüenza” de Vaccarezza.

La incisión cutánea a nivel axilar se efectúa centrada por el “punto caliente” independientemente de su localización. Si no se ha utilizado radiomarcador, o si no se ha podido encontrar el “punto caliente”, la incisión se emplaza inmediatamente por debajo de la línea del vello en la línea axilar anterior, posterior y perpendicular al pectoral mayor (hay quienes la emplazan vertical y paralela a este músculo). Se diseca el tejido celular y ayudado por separadores se incide la fascia axilar, abordando de esta manera la axila propiamente dicha.

Con la inyección de colorante azul y radiomarcador el ganglio centinela puede ser caliente (radiactivo), azul, ambos o solamente palpable. Todos estos datos son indicativos de su carácter de ganglio centinela, por lo que estos ganglios se deben extraer. La disección siempre debe ser guiada por la sonda, ya que es la que nos brindará el trayecto más directo a la zona más caliente correspondiente al ganglio centinela. Si se utiliza colorante azul se deben seguir los linfáticos azules hacia su destino. Se debe evitar disecar por completo el ganglio centinela, ya que no es infrecuente encontrar metástasis en el vaso aferente. Se debe cauterizar o ligar los linfáticos pues puede producirse linfocele en el lecho quirúrgico.

Una vez resecado el ganglio centinela se debe realizar recuento ex vivo del mismo. Se comprime con la sonda el ganglio resecado alejado del campo quirúrgico y se compara con el recuente comprobado durante la intervención. Igualmente se debe hacer recuento final del lecho después de la resección del o los ganglios centinela. Si el recuento el lecho es superior al 10% del recuento de fondo, se debe efectuar una búsqueda meticulosa para descartar otros ganglios centinela.

Las técnicas intraoperatorias para la evaluación del ganglio centinela incluyen citología por impronta y cortes por congelación. El inconveniente mayor del corte por congelación es la pérdida de material para inclusión en parafina para el informe diferido del patólogo. La citología por impronta supone “imprimir” los fragmentos cortados (de 3 mm para ganglio centinela mayor de 5mm) en un portaobjetos de vidrio y la realización de tinción con Hematoxilina y Eosina (H-E). Esta técnica es más rápida y en general tiene una exactitud igual o mayor que los cortes por congelación, y no se corre el riesgo de pasar por alto un diagnóstico de micrometástasis. El College of American Pathologists no recomienda el uso de tinciones especiales para citoqueratina, excepto cuando la tinción final con H-E plantea sospecha pero no la confirma.

Este protocolo de evaluación intraoperatoria del ganglio centinela con citología por impronta es el que utilizamos en el Centro de Diagnóstico y Tratamiento Mamario (CENDYTMA) de la Asociación Española Primera de Socorros Mutuos.

Una vez confirmada la ausencia de metástasis ganglionar en el estudio intraoperatorio se hace una hemostasis cuidadosa, un recuento del material blanco y se cierra la incisión por planos con material reabsorbible 4-0 y surget intradérmico con igual material 5-0.

El informe diferido puede confirmar al emitido durante la intervención quirúrgica, pero la paciente debe ser advertida previo al acto quirúrgico, que el informe diferido puede mostrar la presencia de metástasis en el ganglio estudiado completamente con inclusión en parafina que obliguen a una nueva intervención para efectuar un vaciamiento axilar en diferido.

Código de Artículo: 5076
Fuente / Referencias Bibliográficas:
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