Frecuencia cardíaca y enfermedad cardiovascular

Frecuencia cardíaca y enfermedad cardiovascular

Frecuencia cardíaca y enfermedad cardiovascular

La definición corriente de taquicardia sinusal es una frecuencia cardíaca (FC) > 100 latidos por minuto (1). Este límite es arbitrario, cuando la FC no es mirada como un factor de riesgo para enfermedad cardiovascular, probablemente con el propósito principal de distinguir entre una enfermedad (fiebre, tirotoxicosis, anemia, insuficiencia cardíaca congestiva, etc.) y una condición normal (1). Una frecuencia cardiaca alta es considerada corrientemente solo como un epifenómeno de una condición clínica compleja mas que un factor de riesgo independiente.

 

Taquicardia como factor de riesgo cardiovascular
 
En años recientes se ha concientizado de que la FC es un potente precursor de hipertensión, aterosclerosis y sus secuelas. Además, muchos estudios epidemiológicos han mostrado que la taquicardia se asocia con un riesgo aumentado de muerte de causas cardiovasculares y no cardiovascular (1). Esta relación se ha encontrado en:
poblaciones generales
individuos añosos
hipertensos
En todos estos estudios el valor de la FC que significativamente aumenta el riesgo estuvo por debajo de 100 cpm. En la gran mayoría de los estudios los niveles entre valores normales y FC rápida estuvo entre 75 y 90 cpm. Si bien algunos estudios han mostrado una relación en forma de J o una sigmoidea con relación a la FC, en todos los estudios el exceso de riesgo estuvo presente principalmente en sujetos con el cuartil más alto de FC (1). 
 
Existe un nivel de FC que separa dos poblaciones con FC normal y alta
 
La medida en la clínica muestra que el porcentaje de sujetos con FC alta está en el rango entre 12.3 y 29.8 % en varias poblaciones masculinas y femeninas.
Estos resultados muestran que en una población se general se pueden separar dos subpoblaciones, con FC normal o alta y que el umbral de las dos subpoblaciones está alrededor de 80-85 cpm (1).
El resultado de varios estudios sostiene la hipótesis que existe una directa asociación entre frecuencia cardiaca (FC) de reposo e incidencia de enfermedad cardiovascular y no cardiovascular (2).
La evidencia disponible sugiere que la taquicardia no debe ser considerada automáticamente como un marcador benigno de ansiedad disparado por la consulta clínica desde que un aumento de la (FC) puede ser un factor de riesgo independiente o un marcador de una compleja situación clínica subyacente de origen vascular y cardiovascular (3)
La FC tiene una de las mayores correlaciones con la presión arterial, esto es, que predice el desarrollo de hipertensión sostenida en sujetos con valores de presión arterial normal o borderline además de asociarse con riesgo aumentado de muerte cardiovascular y no cardiovascular (3). 
Los médicos tienden a infravalorar estos hechos, y la FC es ignorada o vista como un signo de pronóstico particularmente benigno. Los educadores en este campo tienden a desestimar el valor del tema y la mayoría de los libros de texto contiene poca referencia acerca de los resultado sobre la relación entre FC, hipertensión arterial y pronóstico cardiovascular (3).
Una potencial confusión en la evaluación de la FC de reposo, así como en el sentido clínico, es que la medida es altamente variable por la reacción de alerta, en la que no solo aumenta la presión arterial sino que se produce un efecto taquicárdico, el cual varía considerablemente de paciente a paciente. Además se ha asumido en forma equivocada que los pacientes con taquicardia no tienden a tener hipertensión establecida y que la hipertensión “lábil” y de saco blanco son alteraciones benignas (3). Además, el significado de la frecuencia cardiaca en el desarrollo de hipertensión y morbi-mortalidad cardiovascular ha sido cuestionado en el sentido que está interrelacionada con otros importantes factores de riesgo como la presión arterial misma, el fumar y las alteraciones lipídicas (3).
 
1. Relación entre FC y presión arterial 
 
Varios estudios han mostrado que una FC más rápida se asocia con niveles de presión arterial más altos. Esta asociación entre FC y presión arterial se observa a través del amplio rango de presión de la población general a cualquier edad. El análisis de los datos de cuatro revisiones epidemiológicos de Chicago son relevantes en este punto. En las cuatro poblaciones de 35000 hombres y mujeres de edades comprendidas entre 25 y 64 años, la FC se volvió una de las más fuertes correlaciones de la presión arterial.
El estudio CARDIA (4) concluyó que la FC es un predictor independiente de presión diastólica en los próximos 10 años en hombres y mujeres blancos y hombres negros a pesar de la presión inicial y otros factores de confusión. 
Frecuencia cardiacas altas pueden ser consideradas como factor de riesgo de presión diastólica subsecuente en personas jóvenes, excepto mujeres negras.  
 
La FC como predictor de hipertensión arterial 
 
Varios estudios han demostrado a la FC como predictora de hipertensión arterial:
 
Chicago
Honolulu
Kaiser Permanent study
Pensylvania
Tecumseh
Bélgica
Framingham
Bogalusa
The Milton Survey 2
The Gubbio Population Study
 
En un estudio de Bangalore y col (5) se concluyó que en contraste a pacientes con infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, y enfermedad coronaria conocida, un ritmo cardíaco más lento de la FC con beta-bloqueantes se asocia con aumento del riesgo de eventos cardiovasculares y muerte entre los pacientes hipertensos: cuanto menor es la frecuencia, mayor es el riesgo. La explicación de este hecho es el aumento de la presión central, uno de los determinantes del stroke y el ataque cardiaco (6)   
 
 
La protección de la bradicardia sobre el corazón no se cumple en la hipertensión. Con el tiempo se ha admitido que los beta-bloqueantes no deben ser considerados apropiados como primera linea en la hipertensión no complicada (7).
En personas añosas con hipertensión sistólica aislada, una frecuencia cardiaca de 79 cpm es un sifgnificativo predictor de muerte por todas las causas, las cardiovasculares y no cardiovasculares. La frecuencia cardiaca ambulatoria no agrega información pronostica a la aportada por la clínica (8)
 
2. FC como riesgo de enfermedad coronaria
 
La relación entre FC y enfermedad arterial coronaria ha sido reconocido por largo tiempo, aunque no todos los estudios concuerdan en este aspecto.
El número de latidos cardiacos en un determinado tiempo permanece constante a través de las especies y existe una relación inversa entre FC de reposo y expectativa de vida (9)
La asociación entre FC de reposo y mortalidad ha sido observada en pacientes con hipertensión, con síndrome metabólico y en la vejez (10-11), sin embargo existe poca información sobre el valor pronóstico del valor de la FC de reposo en pacientes con enfermedad arterial coronaria estable.
Aunque la reducción de la FC ayuda a prevenir angina, no es claro si una frecuencia cardiaca baja se asocia con un pronóstico más favorable en la enfermedad coronaria.
Estudios experimentales y clínicos han sugerido que la reducción de la FC puede mejorar la función endotelial coronaria y la aterosclerosis.
En el estudio Glostrup citado en (3) se reveló una altamente significativa asociación entre FC basal e incidencia de infarto de miocardio. 
En 3 estudios epidemiológicos en la ciudad de Chicago (12) se encontró una significativa asociación entre frecuencia cardiaca de reposo y desarrollo de eventos cardiovasculares durante los 10 años subsecuentes, independientemente de otros factores.
El estudio NHANES confirmó la relación FC-enfermedad coronaria, la cual persistió después del ajuste del nivel de activad física. El valor de 84 cpm fue aquel por encima del cual la enfermedad coronaria crece en forma escalonada en los sujetos añosos.
Tambien el estudio Framingham relacionó la FC basal con la enfermedad coronaria, pero esta relación fue solo positiva en hombres
 
3. Frecuencia cardiaca como factor pronóstico para mortalidad 
 
La taquicardia se relaciona con un aumento del riesgo de mortalidad.
Esta asociación fue mostrada por Levy y col (13) en una revisión de más de 20.000 oficiales de la armada.
La relación entre FC y mortalidad cardiovascular persiste en las personas añosas habiéndose demostrado en el Framingham y en NHANES.
En el estudio CASTEL (14) el poder predictivo de la FC para mortalidad fue 1.38 para hombres con un FC > 80 cpm (quintil alto) comparados a aquellos con tres quintiles intermedios y con una FC < 60 cpm (quintil bajo).La relación entre FC y mortalidad fue fuerte para muerte súbita, con un riesgo ajustado de 2.45 en los sujetos en el quintil más alto, comparado a los tres quintiles intermedios. 
 
En los pacientes con FC > 90 comparados a sujetos con FC 70, existe un doble de riesgo de mortalidad post-infarto. Los estudios GUSTO (15) y GISSI-2 (16) confirmaron estos resultados. Se observa que la taquicardia en el post-infarto no puede ser considerada como un simple marcador de insuficiencia cardiaca, y su poder predictivo parece más evidente en sujetos sin o con leves signos de insuficiencia cardiaca.
 
 4. Ausencia de caída nocturna durante el sueño y todas las causas de mortalidad
 
En una población de 3957 sujetos a los que se les realizón monitoreo ambulatorio de presión arterial, la reducción de la frecuencia cardiaca nocturna, así como FC durante el sueño, estuvieron asociados con todas las causas de mortalidad (17).
Estos hallazgos fueron independientes de factores de confusión potenciales medidos en condiciones basales.
La asociación de mortalidad con no caída de la FC < 10 % (nondippiping) fue un fenotipo independiente
.
Frecuencia cardiaca durante el sueño
 
La FC durante el sueño es más baja que durante el dia.
Como con la presión arterial los cambios circadianos de FC están disminuídos o perdidos en condiciones con imbalance tales como el estado vegetativo persistente.
Los sujetos añosos, las mujeres, los sujetos con índice de masa corporal  más alta, y los pacientes tratados por diabetes o hipertensión tienen menos caída de la FC. En los hombres tiene mayor efecto la edad, mientras que en las mujeres la caída de la FC está mas relacionada con el índice de masa corporal
 
Frecuencia cardiaca ambulatoria y todas las causas de mortalidad
 
La FC predice todas las causas de mortalidad en hombres más que en mujeres.
En el estudio de Ben-ov (17) la frecuencia cardiaca en forma positiva, y la caída de la FC nocturna en forma negativa predice mortalidad, cualquiera sea el sexo .
De hecho, la caída de la FC durante el sueño se encontró como un fuerte predictor independiente de todas las causas de mortalidad.
Un holter de 24 horas fue el primero en reportar una asociación entre promedo de FC ambulatoria y mortalidad cardiovascular (18).
Verdecchia et al (4) encontraron que una falta en la caída nocturna en la frecuencia cardiaca desde el día a la noche se asoció con mayor morbi-mortalidad
En un estudio reciente de 10267 pacientes con síndromes coronarios agudos, la mortalidad a 30 dias y 10 meses aumentó progresiva y significativamente con la frecuencia cardiaca (19).
El estudio de Diaz y col (11) involucró 24913 hombres y mujeres con sospecha o probada enfermedad coronaria, entrados en el oronary Artery Surgery Study registry. La media de seguimiento fue de 14.7 años. La mortalidad cardiovascular estuvo directamente relacionada a la FC de reposo en la entrada al estudio.
 
Reducción farmacológica de la FC
 
Los efectos sobre la mortalidad entre los grupos de pacientes es evidente con beta-bloqueantes (en pacientes con infarto de miocardio o insuficiencia cardiaca) y parece estar asociado, al menos en parte con la reducción de la FC mediada por drogas (20)
 
Consideraciones fisiopatológicas
 
En sujetos añosos con enfermedad preexistente, la FC más alta y la mortalidad puede ser explicada por bajo entrenamiento, lo cual está inversamente asociado an ambos sexos. Una FC alta puede reflejar una pérdida de reserva en aquellos con enfermedad cardiovascular subclíica.
Una visión alternativa sobre FC alta fue aportada por Schork et al (21), que identifican  (dentro de la relación lineal entre FC y presión arterial) una subpoblación hiperquinética, caracterizada por altas FC, presión arterial media alta, gasto cardiaco y niveles de epinefrina. Tanto la FC como la presión alta son causados por un sistema nervioso autonomo anormal (aumento del simpático y disminución del parasimpático).
 
1.- Aterosclerosis y rigidez arterial
 
En los monos cynomlgus la FC está relacionada a la aterosclerosis coronaria (20). La reducción de la FC por ablación del nódulos sinoauricular, reduce tanto la severidad de la estenosis aterosclerótica individual y el área con lesiones dentro de las arterias coronarias (22). 
En los humanos la FC está directamente relacionada con la progresión de la aterosclerosis coronaria (23), así como a la disrupción de placas ateroescleróticas pre-existentes (24).
El aumento de la FC inducida por marcapaso en las ratas se acompaña de una reducción marcada y progresiva en la compliance y distensibilidad arterial (25). En forma similar la FC está fuerte y directamente asociada con la rigidez arterial en pacientes hipertensos, después de ajuste de edad y presión arterial (26) 
Estos resultados sugieren que la FC que impacta directamente sobre el estado de la pared arterial, probablemente por el estrés pulsátil mecánico, y también involucrando las acciones proinflamatorias del fluído oscilatorio del shear stress actuando sobre el endotelio vascular (27)
 
2.-Isquemia miocárdica
 
La base de la isquemia miocárdica es un balance desordenado entre demanda y aporte de oxígeno (20). La frecuencia cardiaca es importante ya que influencia ambos factores , como determinante primario de demanda de oxígeno y como controlador del aporte. Estudios experimentales han demostrado que el aumento de la FC aumenta las demandas de oxígeno aún cuando el trabajo externo realizado por el corazón se mantenga constante, parcialmente un mayor requerimiento para el acoplamiento excitación-contracción.
La perfusión miocárdica ocurre predominantemente durante la diástole, y la fracción del ciclo cardiaco ocupado por la diastólica aumenta cuando la FC disminuye (20). Entonces, la FC reducida mejora el tiempo de perfusión diastólica. Más allá el aumento de la FC por marcapaso auricular en pacientes con enfermedad arterial coronaria produce vasoconstricción coronaria, empeorando el aporte de oxígeno (28).
En pacientes con angina estable por enfermedad coronaria, la mayoría de los episodios ambulatorios que inducen isquemia miocárdica son precedidos por aumento de la frecuencia cardiaca.
La frecuencia de episodios isquémicos ambulatorios en pacientes tratados por enfermedad coronaria está relacionada a su FC media: los pacientes con FC > 80 cpm experimentan casi el doble de aquellos que tienen menos de 70 cpm.
 
3.-Arritmias ventriculares
 
En estudios epidemiológicos la frecuencia cardiaca se relaciona más fuertemente a súbita muerte  que a la muerte no súbita por infarto de miocardio (29).
Los estudios experimentales sugieren que la FC no solo es importante en el desarrollo de isquemia, sino que también influencia episodios isquémicos que disparan arritmias serias.
La aparición de brusca de isquemia miocárdica es más probable que resulten en taquicardia y fibrilación ventricular en aquellos con FC espontáneamente altas.
Estos estudios experimentales sugieren que la modulación de la FC puede reducir el riesgo de arritmias que amenazan la vida durante los episodios isquémicos; el efecto beneficioso del betabloqueo en este contexto puede ser mediado primariamente por la reducción de la FC.
Una disminución deprimida de la variabilidad se asocia con el riesgo de arritmias que amenazan la vida en paciente con infarto de miocardio (30).
 
4.- Otros trastornos del ritmo
 
Enfermedad del nódulo sinusal
Fibrilación auricular
 
 
5- Disfunción ventricular izquierda
 
La disfunción ventricular izquierda en perros causada por regurgitación mitral es sustancialmente mejorada por el tratamiento con beta-bloqueantes. En pacientes con insuficiencia cardiaca la reducción de la FC por betabloqueo reduce los requerimientos de oxígeno y aumenta la eficiencia mecánica.
En un trabajo reciente (31) pacientes con insuficiencia cardiaca con marcapaso fijo a 80 cpm vs 60 cpm atenúa o revierte los efectos beneficiosos del betabloqueo sobre el volumen ventricular izquierdo y la función sistólica.
 
 
Frecuencia cardiaca: un factor causal independiente o meramente un epifenómeno
 
Aunque la asociación de FC y evolución es sugestiva, por si misma no prueba causalidad. La FC alta también se asocia con condicionamiento cardiorrespiratorio pobre o función cardiaca alterada (20). La capacidad de ejercicio por ellas misma es un poderoso predictor de mortalidad, y la FC de reposo es más baja en quienes realizan ejercicios vigorosos o participan en deportes. 
En estudios recientes que relacionan significativamente FC y mortalidad se han hecho ajustes para los efectos de actividad física y función cardiaca (20). En el Cooper Clinic Mortality Risk Index (32), una FC alta y un bajo rendimiento cardiorrespiratorio fueron encontrados como predoctores independientes de mortalidad.
FC relativamente altas son encontradas frecuentemente junto con otros factores de riesgo cardiovascular, en especial hipertensión arterial, un perfil lipídico aterogénico, glucemia y niveles de insulina, y sobrepeso.
La FC se correlaciona con el número de factores de riesgo que se presentan en un individuo. En estudios epidemiológicos mas recientes, cuando se ajustan los factores de riesgo aceptados, la FC todavía predice el riesgo.
 
Parece probable que una FC relativamente alta es causa e indicación de importantes procesos fisiopatológicos. 
 
La clarificación de la utilidad de moderar la FC, puede venir de drogas que no actúan por la via del sistema nervioso autónomo. Uno de tales agentes, la ivabradina, ha mostrado efectos antianginosos y beneficios antisquémicos en pacientes con angina estable, pero su efectos sobre la mortalidad no es conocido (33).
 
Código de Artículo: 5016
Fuente / Referencias Bibliográficas:

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AUTOR/ES DE ESTE ARTÍCULO:

Especialidad: Cardiología
  • Miembro de la American Herat Association
  • Miembro Titular de la red Latinoamericana de Hipertensión Arterial.