Epistaxis en niños

Epistaxis en niños

La epistaxis en la edad pediátrica es muy común, especialmente en niños de entre 4 y 5 años
Epistaxis en niños
Publicado: Noviembre 2012

La epistaxis, o sangrado nasal, es una entidad muy común e inocua en la edad pediátrica. Aunque sea una entidad que no reviste complicaciones, sí constituye muchas veces un impacto muy importante en la calidad de vida del niño y de los padres.

Los niños, son especialmente susceptibles para el sangrado nasal debido a dos condiciones importantes, la extensa
área vascular que irriga a la mucosa vascular, en comparación con la del adulto, y la mayor frecuencia de infecciones agudas del tracto respiratorio superior, lo que conlleva a un cuadro de
inflamación locorregional que predispone a estos pacientes al sangrado. 

La mayoría de los casos son manejados satisfactoriamente por los padres o cuidadores. 

Los cuidados básicos son suficientes para el tratamiento de las epistaxis en la edad pediátrica, aunque existen ocasiones en los que la consulta con el otorrinolaringólogo debe ser necesaria, en ocasiones cuando existe de base algún trastorno en la coagulación, el cual puede ser descubierto debido a sangrados reiterados.

Desarrollo del tema

La experiencia diaria sugiere que las epistaxis en la edad pediátrica son muy comunes, pero la bibliografía no lo expone de la misma manera. Es algo completamente claro, que esta entidad es más común en pacientes con afecciones alérgicas vinculadas al tracto respiratorio superior. Es raro en niños por debajo de los 2 años, pero el aumento es exponencial pasada esta edad hasta los 6 años donde comienza a decrecer en forma considerable. El pico se registra entre los 4 y 5 años. En Uruguay, así como en otras partes del mundo, tienen una relación casi directa con la estación del año, debido a su relación con las afecciones alérgicas, pero también a los cambios de temperatura y humedad en el ambiente, los cuales deben ser relacionados en cada caso en particular, para prevenir en épocas con condiciones de clima fluctuantes. Algunos autores, sin embargo, opinan que la época de mayor expresión de los sangrados es en el invierno, debido a la mayor frecuencia de infecciones respiratorias de las vías respiratorias altas, algo a tomar también en cuenta, sabiendo su relación directa entre la aparición del sangrado y la rinorrea en los días previos. Es de destacar que la mayoría de los pacientes que presentan epistaxis son pacientes sanos, siendo inusual que el sangrado sea secundario a una enfermedad sistémica. En Inglaterra, la epistaxis recurrente, junto con la OMAR (otitis media aguda recurrente), constituyen las afecciones que implican la interconsulta más frecuente en Otorrinolaringología Pediátrica, estando estos casos relacionados con un impacto en la vida del niño o de la familia, lo cual motiva la consulta. Si bien es cierto que las epistaxis en esta etapa de la vida son impredecibles, sí podemos decir que se presentan más frecuentemente en la noche, lo cual trae consigo un estrés importante por parte del niño y de los padres, debido a la escena que a veces deben enfrentar, a pesar de que los sangrados son de muy baja entidad.

Así como en los adultos, el lugar de origen más común de las epistaxis en los niños es en el sector anterior del tabique nasal. Esta parte de la mucosa nasal es fina, y está expuesta a las corrientes de aire húmedo durante el ciclo respiratorio nasal. En contraste con lo que sucede en el adulto, donde el sangrado usualmente proviene del área de Little, donde existe una densa anastomosis arterial, el sangrado en los niños se produce en la zona prominente retrocolumelar, derivada generalmente de una vena. La asociación lesional que encontramos cuando hacemos la anamnesis, incluye la infección de las vías respiratorias superiores en los días previos, el traumatismo repetido producido por los dedos de los niños en los casos de prurito por rinitis alérgica, la extracción de un cuerpo extraño en los días previos o alteraciones anatómicas como la desviación septal. La mayoría de los casos son idiopáticos. El mecanismo etiopatogénico del sangrado se explicaría por el pasaje rápido del aire a través del lugar de mucosa nasal donde existe una excoriación o una costra, lo cual determina la caída de esta costra, o la apertura del área nasal friable, produciendo la epistaxis. Esto explica porqué los sangrados nasales son más comunes en el sector anterior de las fosas nasales, que los sangrados posteriores. En pacientes con epistaxis recurrente, podría ser necesario solicitar estudios de la coagulación, más aún si existen antecedentes familiares de patologías hematológicas.

 

Manejo de la epistaxis.

Sangrado agudo.

Una maniobra simple como colocar la cabeza del niño en posición levemente hacia abajo y con el sector anterior de la nariz apretado, basta para detener el sangrado en unos pocos minutos. Si el sangrado persiste, es importante transmitir al niño y a los padres que el proceso es algo benigno y que no presenta mayor riesgo. No por el efecto compresivo, sino por el efecto cáustico del agua oxigenada, la colocación de un algodón embebido con esta sustancia podría detener eficazmente el sangrado sin ningún efecto colateral para el niño. Es necesario sentar al niño en un sillón, cómodo, para poder realizar la maniobra, o eventualmente si el niño es muy pequeño, sobre los padres. Para observar el sangrado en los niños basta con elevar con el dedo mayor la punta nasal, no siendo necesario en la mayoría de las veces la utilización de espéculos de nariz, o endoscopios, los cuales pueden asustar aún más al niño y entorpecer el trabajo. Se puede utilizar para la visión un espejo frontal, aunque en niños es mejor trabajar con fotóforos. Para poder observar con mayor claridad el lugar puntual del sangrado puede colocarse un espéculo de oído con un diámetro amplio, obteniendo una buena visualización del sector sangrante. Algunos autores optan por extraer el coagulo si se puede visualizar, o si existe un sangrado leve, realizar una cauterización con nitrato de plata o ácido tricloroacético. En nuestra opinión, abstenerse a cualquier maniobra que pueda resultar invasiva es la premisa, evitando lo más posible la cauterización en el proceso agudo, al igual que en el persistente. Si el paciente es cooperador, puede realizarse una cauterización con los elementos mencionados, previamente explicando al niño el procedimiento que se va a realizar, cauterizando con la mayor precaución posible para no dañar la piel del ala nasal. En el caso de que el sangrado nasal anterior no se detenga a pesar de las maniobras que realizamos, es posible colocar una esponja autoexpandible o Merocele de oído o nasal, según el tamaño de la fosa nasal. Si el niño no acepta la colocación de un Merocele, algunos autores plantean la posibilidad de sedarlo y colocar un Merocele con un taponamiento posterior para que no se lo pueda quitar el propio niño.

Epistaxis recurrente.

Es muy importante, en estos casos, la realización de una anamnesis exhaustiva, preguntando antecedentes familiares de coagulopatías o antecedentes personales de hematomas frecuentes, etc. También es conveniente preguntar acerca de caídas, antecedentes de alergias, rinopatía alérgica, medicación que pudiera estar implicada con alteraciones en la coagulación. Además, es importante saber si sangra por una fosa nasal o por las dos. Si la historia corresponde a una epistaxis recurrente en un niño con un buen estado general, nos limitaremos a realizar un examen del área nasal más comúnmente relacionada con los sangrados nasales, el área retrocolumelar. Igualmente, es necesario también estar atentos al estrés de los padres, ya que en algunas ocasiones, ante las repetidas consultas por sangrados y a pesar de explicar lo frecuente de la entidad y su benignidad, la solicitud de paraclínica podría ayudar a aliviar su estrés, el cual muchas veces se transmite a los niños que sangran. Si existe evidencia clínica de rinitis alérgica, como la presencia de una mucosa hiperhémica edematosa, obstrucción nasal, rinorrea mucosa persistente y prurito nasal, el tratamiento de ésta es complementario al del sangrado. De la misma manera, la administración de corticoides tópicos nasales durante un período prolongado para el tratamiento de la obstrucción nasal en los niños con OVAS, puede ocasionar sangrado por alteración de la mucosa a nivel del sector anterior del cornete inferior, debiendo detener su administración inmediatamente. La solicitud de exudado nasal, en pacientes con epistaxis recurrentes y vestibulitis, puede arrojar resultados positivos para Staphilococos aereus, lo cual hace más propensos a estos pacientes a presentar epistaxis recurrentes. En este caso, el tratamiento específico con antibióticos será fundamental para detener las epistaxis. Cuando las epistaxis se acompañan de sangrados en otras partes del cuerpo, los estudios de la coagulación podrían ser de gran utilidad. En algunas oportunidades el PTA (Púrpura Trombocitopénico Autoinmune) puede presentarse como epistaxis recurrentes. Pero los sangrados en los recién nacidos sí son extremadamente infrecuentes, debiendo en estos casos realizar una endoscopía (con endoscopios flexibles de 2,3 mm de diámetro), para descartar encefaloceles o meningoceles. Si quedan dudas al respecto pueden solicitarse pruebas de imagen. Siempre que se encuentre una tumoración endonasal, la cual pueda ser la responsable del sangrado y el diagnóstico implique su biopsia, son imperantes las pruebas de imagen para descartar meningoencefaloceles, angiofibromas juveniles de presentación atípica, o malformaciones arteriovenosas.

 

 

Los angiofibromas son más frecuentes en varones en edad juvenil y se manifiestan por sangrados recurrentes, por lo cual siempre hay que sospechar su presencia en este tipo de pacientes. La endoscopía y la IRM (Imagen por Resonancia Magnética) son los estudios que aportan más valor en la epistaxis recurrente en la infancia, junto con la angiorresonancia para evaluar algún tipo de tumor vascular. Es importante recalcar que en los pacientes inmunodeprimidos (portadores de HIV) o pacientes que reciben quimioterapia, las mucosis nasales pueden ser la causa de epistaxis a repetición. El rabdomiosarcoma puede presentarse como epistaxis, siendo este tipo histológico de tumor maligno el más frecuente en la infancia en el área otorrinolaringológica.

En nuestra opinión, el tratamiento para la epistaxis recurrente y para la epistaxis única en el caso en que ésta esté detenida, es la administración de crema de antipirina. La antipirina es una base orgánica que actúa como antipirético, antioxidante, pero tiene efectos cáusticos que producen una cicatrización lenta pero eficaz. Como la mayoría de los pacientes que tratamos presentan elementos de rinopatía alérgica, acompañamos el tratamiento con antialérgicos, preferiblemente anti H 1 de segunda generación, como la desloratadina o la levoceterizina dihicloridrato. La aplicación de la crema se realiza a través de un hisopo 4 o 5 veces por día, en ambas fosas nasales, junto con el antialérgico en la mañana. El tratamiento por 1 mes nos garantiza la remisión de los sangrados casi en el 100 por ciento de los casos. Debido a la gran mayoría de pacientes pediátricos que debemos atender en nuestras consultas, la cauterización siempre la dejamos para cuando a pesar de la implementación del tratamiento con crema de antipirina y antialérgicos no detenemos el sangrado, y los pacientes comienzan a estar impacientes, explicándoles que igualmente una repetición del tratamiento luego de descansar 2 meses es lo ideal en nuestra opinión. No hemos realizado cauterizaciones en niños en 7 años de experiencia, salvo una excepción, en un paciente portador de un hemangioma a nivel del cornete inferior, en el sector anterior, en el cual se realizó la exéresis del mismo bajo anestesia y cauterización con bipolar.

 

 

Conclusiones 

Simplemente la realización de una rinoscopía anterior cuidadosa, es suficiente para diagnosticar y tratar las epistaxis en los niños en los cuales sea evidente un estado saludable y no exista historia clínica de sangrados en familiares cercanos o antecedentes de hematomas espontáneos en el propio niño.

Algunos autores consideran que se justificaría el control por otorrinolaringólogo si:

1) el tratamiento para la epistaxis recurrente no ha sido efectivo con la administración de cremas cicatrizantes,
2) si existe una rinorrea purulenta asociada,
3) en niños en los que se conoce o sospecha una alteración hematológica,
4) historia de sangrados importantes sin causa aparente en otras partes de la economía,
5) síntomas persistentes unilaterales,
6) vestibulitis (infección circunscripta a nivel de la mucosa del vestíbulo nasal) asociada,
7) preocupación por parte de los padres,
8) afectación o enfermedad sistémica

Los jóvenes adolescentes con epistaxis deben ser urgentemente referidos, con el fin de descartar angiofibromas juveniles.

En los pacientes en los que la cauterización con antipirina ha fallado, la utilización de barras de nitrato de plata es inocua, bien tolerada y sin morbilidad asociada (en nuestra práctica las utilizamos en pacientes mayores de 6 o 7 años, colaboradores).

Igualmente las repetidas cauterizaciones con nitrato de plata no son inocuas, debiendo buscar otras alternativas terapéuticas.

Además, en los niños, la utilización de elementos con punta para la realización de cauterizaciones depende del carácter del niño, no siendo conveniente su utilización en niños con alteraciones de conducta o pacientes con temor durante el procedimiento.

Las cremas que contienen pirazolonas deben evitarse en pacientes alérgicos a la misma.

En algunos pacientes, podría ser recomendable la realización de cultivos del exudado nasal, para determinar si es portador de Staphilococcus Aeureus, con lo cual se debería realizar un tratamiento con antibióticos tópicos previamente a la utilización de cremas cicatrizantes, nitrato de plata, etc.

No debemos olvidar el agua oxigenada al 10 por ciento, debido a los efectos cáusticos, en el caso del tratamiento de las epistaxis.

La consideración del manejo de las epistaxis relacionadas con tumores, o la descripción de los estudios de imagen, escapan al objetivo básico de este capítulo, esperando en otra oportunidad poder abordar este tema en un sentido más avanzado. Hemos querido con esto haber dado respuesta a algunas interrogantes por parte de otorrinolaringólogos, pediatras y médicos de emergencia.

Código de Artículo: 5004
Fuente / Referencias Bibliográficas:

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AUTOR/ES DE ESTE ARTÍCULO:

Especialidad: Otorrinolaringología

Director General del Instituto Uruguayo de Otorrinolaringología.