La endometriosis es la aparición de tejido endometrial, cuya ubicación normal es en la capa interna del útero, en cualquier sector del organismo por fuera de éste. La Sociedad Americana de Medicina Reproductiva la catalogó como una enfermedad crónica cuyo manejo debe ser a largo plazo, priorizando el tratamiento médico en pro de disminuir los procedimientos quirúrgicos al mínimo.

Las localizaciones más frecuentes son a nivel del peritoneo pélvico, los ovarios tanto en su superficie o en interior en forma de quistes endometrósicos o chocolate, pero puede presentarse en órganos como vejiga, intestino, incluso en lugares tan distantes como pulmones o encéfalo, o a nivel de la piel.

Se genera así una reacción inflamatoria que se aumenta en cada ciclo menstrual, debido a la estimulación hormonal cíclica, provocando dolor a veces de grado tan intenso que es invalidante, dejando secuelas crónicas, como procesos adherenciales y cicatrizales, y determinando dolor en el período menstrual (dismenorrea) que puede llegar a ser un dolor pélvico crónico, en las relaciones sexuales (dispareunia), e incluso infertilidad por alteración de la funcionalidad tubaria. A nivel urinario puede causar disuria, hematuria y a nivel digestivo ser causa de dolor con la defecación o rectorragias.

En caso de no tener diagnóstico o incluso aun conociendo su presencia, la falta de tratamiento o la escasa respuesta al mismo la hace una enfermedad crónica causante de dolor que puede persistir incluso luego de extirpado el útero en casos extremos o posterior a la menopausia.

Si nos enfocamos en su diagnóstico, el mismo comienza con el interrogatorio de los síntomas antedichos, pasando luego a exámenes paraclínicos, que son en general orientadores pero no concluyentes, a excepción de la observación directa de los focos.

En el caso de compromiso del aparato digestivo o urinario, es característica la aparición de sangrado en estos sectores durante el período menstrual y al realizar los estudios de estos sectores, en general endoscópicos, se pueden objetivar los focos de endometriosis.

De la paraclínica en sangre, una elevación del marcador tumoral como el CA 125 puede ser orientador, pero existen múltiples procesos benignos y malignos que también puede modificarlos, siendo por tanto inespecífico.

La imagenologia, desde una ecografía transvaginal hasta una resonancia magnética, puede ser útil en el hallazgo de estas lesiones. En el primer caso, fundamentalmente puede detectar la presencia de quistes endometriósicos a nivel de los ovarios, dado su aspecto característico de alta densidad debido a la acumulación de sangre en su interior en cada ciclo menstrual. La resonancia tiene su máxima aplicación cuando se sospecha la presencia de una endometriosis profunda, siendo su ejemplo característico la que afecta el tabique recto vaginal y cuyo principal síntoma es el dolor a nivel perineal o durante las deposiciones.

Pero el diagnóstico de certeza de esta patología es la visualización directa de los focos de endometriosis que puede ocurrir sin diagnóstico previo durante una laparotomía por otra causa, como una cesárea, una laparoscopía por un cuadro de dolor abdominal o un quiste de ovario. Aun en los casos de sospecha donde se planifica una laparoscopía, esta visión de los focos confirma el diagnóstico.

Tratamiento

A modo didáctico, podemos dividir las opciones de tratamiento en farmacológico y quirúrgico, si bien en general se combinan ambas. Consideramos, dada la complejidad de procedimiento que puede ser necesaria en casos severos, que las técnicas quirúrgicas merecen un capítulo aparte dentro del tratamiento, por lo cual en esta oportunidad nos centraremos en las opciones farmacológicas, mencionando simplemente las opciones quirúrgicas de baja complejidad.

Una vez realizado el diagnóstico, en caso de que exista un quiste a nivel del o los ovarios, se puede proceder a la resección del mismo, o frente a la presencia de pequeños focos se realizará la fulguración de éstos, siempre que lo permita su ubicación. Pero frente a la presencia de un grado avanzado de endometriosis o localizaciones en órganos que no permitan esta técnica, se impone la realización de un tratamiento médico. Este tiene como primer objetivo calmar el dolor, sabiendo que su acción sobre la progresión de la enfermedad es relativa dado que no es un tratamiento etiológico.

El mismo puede ser planteado, dependiendo del grado de severidad del dolor, mediante el uso de analgésicos del tipo antiinflamatorios, anticonceptivos orales, progestágenos e inhibidores de las gonadotrofinas hipofisarias.

Antiinflamatorios

Indicados en casos de dismenorrea no severa, son una primera instancia de tratamiento sintomático para el dolor, si bien no actúan sobre las lesiones. La inhibición de prostaglandinas es la base de su efecto.

Se puede indicar diclofenac en dosis de 50 mgrs cada 12 horas, ibuprofeno 200 a 400 mgrs cada 8 horas /día, o ketoprofeno 75 mgrs /día. Se debe tener la precaución de protección gástrica ingiriéndolos posterior a las comidas y evitándolo en pacientes con antecedentes de gastritis. Su uso se aplica desde el inicio del ciclo menstrual y por un máximo de 72 horas, por un periodo no mayor de tres meses, evaluando otras alternativas a posteriori.

Anticonceptivos orales

Si bien no es una de las indicaciones para las cuales estén aprobados en la mayoría de los países, se puede considerar un tratamiento de primera línea, recomendado sobre todo en mujeres jóvenes por debajo de los 35 a 40 años. El uso de anticonceptivos estrógeno progestágenos de toma cíclica o continua (estos últimos logran un mejor efecto sobre el dolor), se indica por un período de tres meses. Si se logra una buena respuesta, se puede prolongar hasta completar 6 meses y reevaluar a la paciente.

De ser eficaz, se puede mantener su toma siguiendo los criterios habituales del uso de los anticonceptivos orales.

Progestágenos

Su efecto antiestrogénico, antigonadotropo y potencialmente antiinflamatorio sería la base de su indicación. El acetato de medroxiprogesterona vía inyectable es una opción que no está aún disponible en todos los países, si bien ha sido aprobada por la FDA (Food and Drug Administration).

El acetato de norestisterona a dosis de 10 mgrs / día en forma continua o el linestrenol 5 mgrs cada 12 horas durante un período de 6 meses, son de mayor efecto antigonadotropo, pero tienen efectos secundarios como metrorragias, tensión mamaria, retención hídrica y cefaleas; hacen que sean mal tolerados a largo plazo.

El dienogest (19 norprogestina) tiene efecto inhibitorio sobre el tejido endometrial, disminuyendo las lesiones y el dolor, sin generar actividad androgénica, pérdida de masa ósea o síndrome climatérico.

Se administra a dosis de 2 mgrs diarios, pudiendo utilizarse por un año o más según la respuesta.

Puede estar asociado a etinil estradiol 0.03 mgrs o valerato de estradiol en dosis de 3, 2 y 1 mgrs como anticonceptivo oral, no siendo en este caso específico para la endometriosis.

Inhibidores de las gonadotrofinas

Los agonistas de la hormona reguladora de gonadotrofinas (GnRH) determinan una inhibición prolongada de la secreción de hormona folículo estimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH). Constituyen un tratamiento de segunda línea y su efecto lleva a la atrofia endometrial y puede causar amenorrea, determinando una menopausia farmacológica reversible, por un máximo de seis meses.

Se debe valorar una hormonoterapia de sustitución, en general a partir del tercer mes, debido a que puede ser causa de pérdida de masa ósea a largo plazo. Se utiliza en leuprolide a dosis de 3,75 mgrs por vía i/m en forma mensual, pudiendo requerir una dosis mayor. Se puede lograr una disminución del dolor por un período de hasta un año desde el inicio de la administración. Sus efectos secundarios son los propios de la menopausia, es decir tuforadas de calor, cefaleas, sequedad vaginal, que pueden llevar a la interrupción del tratamiento por mala tolerancia. Hemos visto que frente al diagnóstico de una endometriosis existen varias alternativas terapéuticas médicas, pero en su mayoría están destinadas al alivio del síntoma principal que es el dolor, y a la fecha no contamos aún con una tratamiento etiológico que permita una acción directa sobre la patología y evitar la progresión de esta patología a cuadros de difícil resolución y que repercuten sobre la calidad de vida de las mujeres que lo padecen.

Los procedimientos quirúrgicos deben ser reservados para casos seleccionados y siempre valorando el uso simultáneo de tratamiento farmacológico.