El Cáncer de Cuello Uterino Uruguay

El Cáncer de Cuello Uterino Uruguay

El cáncer de cuello uterino es uno de los cánceres más frecuentes en la mujer.
El Cáncer de Cuello Uterino Uruguay

Se diagnostican 350 nuevos casos de cáncer de cuello uterino en el Uruguay los que producen 140 muertes evitables por año. Esta enfermedad tiene un agente causal predominante conocido e identificado que es el virus HPV.

Para evitar la aparición de este tumor se debe mejorar la información a nivel de la población sobre la forma de transmisión de esta infección, fortalecer los programas de prevención secundaria  en base al test de Papanicolaou, e incorporar la vacunación profiláctica en las mujeres al final de la edad escolar.

 

Ocurren en el Uruguay, alrededor de 350 nuevos casos por año, lo que significa aproximadamente un nuevo caso por día.
 
El Cáncer de Cuello Uterino en el mundo
 
El cáncer de cuello uterino es uno de los cánceres más frecuentes en la mujer. Se diagnostican alrededor de 530.000 nuevos casos cada año en el mundo y el 85% de ellos corresponden a países subdesarrollados. Se producen 275.000 fallecimientos de mujeres en etapa económicamente productiva de sus vidas por esta enfermedad. (1)
 
El Cáncer de Cuello Uterino en la región
 
Dentro del contexto de América del Sur, nuestro país es uno de los que tiene las tasas más bajas de incidencia y mortalidad. Pero si nos comparamos con los indicadores de los países desarrollados, Europa occidental, países nórdicos, Estados Unidos y Canadá comprobamos que tenemos tasas mucho más altas que ellos. (1) Fig.1 y 2
 
El Cáncer de Cuello Uterino en Uruguay
 
El cáncer de cuello uterino ocupa el tercer lugar dentro de las localizaciones más frecuentes en las mujeres de Uruguay, luego del cáncer de mama y el cáncer de colon y recto. Ocurren alrededor de 350 nuevos casos por año,  lo que significa aproximadamente un nuevo caso por día. (2) 
 
Como causa de muerte ocupa el 5º lugar en mujeres con una tasa ajustada de 5.75 x 100.000. Se producen alrededor de 140 muertes anuales lo que significa una muerte por cáncer de cuello uterino cada tres días. (3)
 
Etiología del cáncer de cuello uterino
 
El cáncer de cuello uterino es una de las neoplasias malignas que tienen un factor causal conocido e identificado, si bien no el único. Este factor es el Papilomavirus Humano (HPV). (4) (5)
Este virus se transmite por las relaciones sexuales y se han identificado más de 100 tipos específicos para piel y mucosas. De ellos se reconocen 15 subtipos, que son los que producen infecciones persistentes con mayor frecuencia y se les vinculan como los agentes de alto riesgo para cáncer de cuello uterino.  
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La primo infección se produce a través de la capa basal del epitelio poliestratificado plano que recubre la zona de transformación del cuello uterino, se integra al núcleo de la célula y comienza su transformación maligna. En una primera etapa produce lesiones intraepiteliales precursoras del cáncer, para luego producir la infiltración tumoral transformándose en cáncer invasor y así en un proceso irreversible que lleva a la progresión tumoral. Este proceso en la mayoría de los casos se hace en 10 o 15 años.
 
Por lo tanto la edad de aparición del cáncer y de sus lesiones precursoras va a depender de la edad de comienzo de las relaciones sexuales, del acceso al test de Papanicolaou,  al tipo de HPV que infectó,  del comportamiento sexual y factores inmunitarios del huésped. En este sentido el tabaquismo es un factor importante que predispone a una mayor frecuencia de lesiones precursoras del cáncer de cuello uterino. (8) (9)
 
Prevención del cáncer de cuello uterino
 
Una herramienta importante para la prevención primaria que se ha desarrollado en los últimos años son las vacunas profiláctica
 
Por tratarse de una neoplasia con un agente etiológico conocido, se puede realizar la prevención primaria de la enfermedad. El uso del preservativo disminuye el riesgo de contraer la infección por HPV  así como evita el riesgo de contraer otras enfermedades de transmisión sexual como el HIV y la Sífilis. Las parejas que utilizan siempre esta protección desarrollan menos infecciones subclínicas por HPV, verrugas genitales, lesiones precursoras y cáncer invasor.
 
Esta importante protección para el HPV no es 100% porque el contacto de piel y mucosas igualmente lo puede trasmitir a pesar de la protección sexual adecuada. (10) (11)
 
Una herramienta importante para la prevención primaria que se ha desarrollado en los últimos años son las vacunas profilácticas contra los tipos más frecuentes hallados en los cánceres de cuello, que son los tipos 16 y 18. Estas vacunas producen una protección del 100% de aparición de lesiones precursoras cuando se administran las tres dosis indicadas por los laboratorios, a mujeres jóvenes que no han tenido la infección por HPV, con un seguimiento de 8 años. (12) (13) (14) (15) 
 
La prevención secundaria, ha sido el método clásico de prevención del cáncer de cuello uterino. El uso del test de Papanicolaou (16) para el sceening que identifica a las lesiones precursoras subclínicas, la realización de su diagnóstico mediante la biopsia dirigida por colposcopía, la confirmación diagnóstica mediante el estudio histológico de la pieza de biopsia y el adecuado tratamiento en forma oportuna de las lesionas precursoras evitan la aparición del cáncer invasor. Esta metodología es la que se ha aplicado en muchos de los países desarrollados en programas organizados de base poblacional y que ha demostrado su eficacia en disminuir la incidencia y la mortalidad por este cáncer. (17) (18) (19) (20) (21) (22)  (23) (24) (25) (26)
 
Experiencia de la Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer en la prevención del cáncer de cuello uterino en Uruguay.
 
En 1994 se comienza una experiencia piloto en el área de influencia del Hospital Saint Bois mediante el  sceening con el test de Papanicolaou de las mujeres usuarias de los servicios de ASSE.  Se coordinan actividades y se incorpora la experiencia realizada en el Departamento de Paysandú. Posteriormente se incorporan el resto de los departamentos. Se va creando así una organización que pone a  disposición de las unidades asistenciales de ASSE el test de Papanicolaou que hasta ese momento no los disponían. Al mismo tiempo se suministraron, recursos humanos equipos y materiales para poder desarrollar estos servicios en las unidades de ASSE de Montevideo e Interior del país.
 
La Comisión honoraria de Lucha contra el Cáncer como miembro integrante de la UICC (Unión Internacional contra el Cáncer) a partir del año 2005 coordina   una serie de seminarios y asesorías en el Uruguay por parte de personal técnico experimentado de UICC en el Uruguay con la finalidad de transformar el programa de prevención del cáncer de cuello uterino existente, en uno organizado de base poblacional.(27)
 
Se organizó un curso de formación de citotécnicos para el PPCCU, tecnicatura no existente en el país.
 
Se desarrolló un sistema de control de calidad interno de la citología implementado en todos los laboratorios de citología ginecológica de ASSE, que permite asegurar que se dispone de citología ginecológica de calidad controlada, con una sensibilidad para cáncer del 90%. Se desarrolló además un sistema de control de calidad externo de la citología ginecológica del cual participan los citotécnicos de los laboratorios de ASSE y citotécnicos de laboratorios privados. (Datos del ppccu)
 
Se creó y se puso en práctica un único sistema de información del tamizaje con una base de datos centralizada en la CHLCC.-  Este sistema es asistido por un software accesible a través de internet que recibe la información en tiempo real de todos los laboratorios de ASSE del país.
 
En Enero de 2006 se firma un importante convenio de complementación de recursos técnicos, administrativos y materiales entre la CHLCC  y el Ministerio de salud Pública, vigente actualmente y que comprende a la actual ASSE y que permite extender y desarrollar las acciones de prevención del cáncer de cuello uterino a todo el territorio del país. (28)
 
La CHLCC aportó insumos y equipos para los laboratorios de citología e implementó unidades de colposcopía en aquellas capitales departamentales que carecían de este equipo  diagnóstico.
 
De esta forma se llevan realizados más de 600.000 informes de citología ginecológica.
 
La cobertura alcanzada a nivel nacional es variable según el departamento, y existe un importante sub registro de los test de Papanicolaou realizados a nivel del sector privado de la salud. La ordenanza 402 del MSP establece la obligatoriedad de enviar los resultados de los test de Papanicolaou de sus usuarias a la base de datos de la CHLCC.
 
Para lograr impacto en las cifras de incidencia y mortalidad por cáncer a nivel nacional es necesario ampliar la cobertura hasta alcanzar por lo menos un 80% de la población objetivo.
 
La incorporación de nuevas tecnologías como los test de HPV en el screening de la población sexualmente activa promete ser una herramienta más. Tiene la ventaja comparativa con el test de Papanicolaou de ser menos dependiente de la capacidad diagnóstica del técnico en forma individual. La principal limitante es su alto costo. Existe una amplia gama de productos comerciales de diferentes aplicaciones y se espera su validación para su uso poblacional en Uruguay. (29)  (30) (31) (32)
 
Es necesario destacar que el Papanicolaou como  test de screening usado en Uruguay tiene una sensibilidad aceptable para cáncer y está disponible en calidad y cantidad suficiente para toda la población objetivo, tomando como diana a las mujeres de 30 a 64 años de edad con un intervalo entre pruebas normales de tres años.
 
El desafío para la prevención del cáncer de cuello uterino es:
 
- el fortalecimiento en la organización de los programas de prevención secundaria existentes
 
- la educación sexual a nivel poblacional en forma conjunta con otros programas existentes, captación precoz de la embarazada, ITS, SIDA y planificación familiar
 
- la incorporación de la inmunización a las niñas al finalizar la edad escolar
 
- comenzar la realización de experiencias piloto con los test de HPV como test de screening primario en mujeres mayores de 35 años, en el marco de programas organizados.
Código de Artículo: 5021
Fuente / Referencias Bibliográficas:

(1) Globocan, IARC 2008. Barrios E, Vasallo et al, III Atlas de Incidencia del Cáncer en el Uruguay 2002-2006, Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer, Registro Nacional de Cáncer. Barrios E, Vasallo et Al. IV Atlas de Mortalidad por Cáncer en el Uruguay 2004 – 2008 Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer. Registro Nacional de Cáncer.

(2) Walboomers JM; Jacobs MV; Manos MM et al Human Papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide J Pathol 189: 12-19, 1999

(3) Bosch X, de Sanjosé Silvia, Papillomavirus and Cervical.  Cancer—Burden and Assessment of Causality. Journal of the National. Cancer Institute Monographs No. 31: 3-13, 2003

(6) Clifford GM, Smith JS, Plummer M, Munoz N, and Franceschi S. Human papillomavirus types in invasive cervical cancer worldwide a meta-analysis. Br J Cancer;88:63–73, 2003.
 
(7)  Schiffman M, Castle PE. Human papillomavirus: epidemiology and public health. Arch Pathol Lab Med 2003;127(8):930–4
 
(8) Schiffman M,  Wentzensen N et al Human Papillomavirus. REVIEW TESTING IN THE PREVENTION OF CERVICAL CANCER. J NATL CANCER INST 2011;103:368–383
 
(9) Rodríguez G, Barrios E, Vasallo J ísticas epidemiológicas de una población que accedió al Programa de Prevención del Cáncer de Cuello Uterino en el Uruguay. Análisis de una muestra a nivel nacional. Revista Médica Del Uruguay, v. 21 , p. 200-206, 2005
 
(10) Winer, Ph.D., Rachel, James P. Hughes, Ph.D., Qinghua Feng, Ph.D., Sandra O'Reilly, B.S., Nancy B. Kiviat, M.D., King K. Holmes, M.D., Ph.D., and Laura A. Koutsky, Ph.D. "Condom Use and the Risk of Genital Human Papillomavirus Infection in Young Women." New England Journal of Medicine 354:2645-2654, 2006
 
(11) Holmes K, Levine R, Weaver M Effectiveness of condoms in preventing sexually transmited infections. Bulletin of the World Health Organization 82:454-461; 2004
 
(12) Medeiros L et al.  Efficacy of Human Papillomavirus Vaccines. A Systematic  Quantitative ReviewInt J Gynecol Cancer 19: 1166-1176, 2009
 
(13)Dillner J Four year efficacy of prophylactic human papillomavirus quadrivalent vaccine against low grade cervical, vulvar, and vaginal intraepithelial neoplasia and anogenital warts: randomised controlled trial. BMJ 340:3493, 2010
 
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(15)The GlaxoSmithKline Vaccine HPV-007 Study Group* Sustained efficacy and immunogenicity of the human papillomavirus (HPV)-16/18 AS04-adjuvanted vaccine: analysis of a randomised placebo-controlled trial up to 6.4 years Lancet 374: 1975–85, 2009
 
(16) Papanicolau G; Traut, H. "Diagnóstico del cáncer de cuello uterino mediante el frotis vaginal" New York, 1943
 
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(18) Segnan N, Ronco G, Ciatto S Cervical cancer screening in Italy European Journal of Cancer 36: 2235-2239, 2000
 
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(20) IARC Handbooks of Cancer, Cervix cancer screening/IARC Working Group on the Evaluation of Cancer-Preventive Strategies (2004 : Lyon, France)
 
(21) Peto J et al The cervical cancer epidemic that screening has prevented in the UK Lancet; 364: 249–56; 2004
 
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(23)  Anttila A, Ronco G, Clifford G et al Cervical cancer screening programmes and policies in 18 European countries British Journal of Cancer 91, 935 – 94, 2004
 
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