Cáncer de riñón. “Tumor del internista”

Cáncer de riñón. “Tumor del internista”

Entre los 10 cánceres más frecuentes
Cáncer de riñón. “Tumor del internista”
Publicado: Febrero 2013

El cáncer de riñón (CR), es conocido como el gran simulador o “tumor del internista” debido a la multitud de manifestaciones clínicas que puede ocasionar. No obstante, la tríada clásica de dolor, masa abdominal y hematuria, debe alertar sobre la posibilidad de estar en presencia de un tumor renal maligno. La presentación clínica dependerá del grado de extensión local, a distancia, o de los efectos remotos ocasionados por la liberación por parte del tumor de proteínas biológicamente activas (Síndromes Paraneoplásicos). En los últimos años hemos asistido a un incremento significativo en el diagnóstico de la enfermedad en forma incidental, cuando aún no se ha manifestado debido al uso extendido de los estudios imagenológicos abdominales (ecografía /tomografía computada de abdomen). Los tumores así diagnosticados, tienden a ser más pequeños, de bajo grado y a presentarse en un estadio más temprano, todo lo cual resulta en un mejor pronóstico que el de los tumores sintomáticos. (1) Esto resulta evidente en un estudio de la Universidad de California, Los Ángeles, en el que se analizaron los síntomas de presentación y se dividieron en tres grupos: tumores incidentales, tríada clásica de sintomatología y síntomas constitucionales (adelgazamiento, fiebre, sudoración nocturna, anorexia, astenia). Se determinó el efecto de los síntomas de presentación en la sobrevida (SV) de los pacientes. La SV mediana de los pacientes con tumores incidentales, con los síntomas de la tríada y síntomas constitucionales fue de 117, 56 y 29 meses respectivamente. (2)

 

Aspectos epidemiológicos

El CR no es una enfermedad rara, a nivel mundial en el año 2008 se registraron 273.518 casos y 116.368 muertes debidas al mismo, lo que significa una incidencia de 4.0 casos nuevos por año por cada 100.000 habitantes y una mortalidad de 1.6 por año por cada 100.000. Está entre los 10 cánceres más frecuentes, tanto en el hombre como en la mujer (3).

 

En nuestro país, según datos del Registro Nacional del Cáncer, en el quinquenio 2004-2008 ocurrieron 2.122 casos, lo que representa en promedio unos 425 casos anuales. Es el sexto cáncer más frecuente en el sexo masculino con una incidencia ajustada por edad de 13.61 por 100.000 habitantes. En la mujer su incidencia ajustada por edad es de 5.58 casos por 100.000. Su mortalidad ajustada por edad en el año 2010 fue de 7.33 por 100.000 en el sexo masculino, lo que lo hace ocupar el 7º lugar en mortalidad por cáncer y en la mujer 1.93 por 100.000. (4)

 

El CR representa aproximadamente el 3% de todos los cánceres del adulto y predomina levemente en el sexo masculino. Habitualmente afecta a personas de entre 50 y 70 años, pero puede presentarse a cualquier edad. (5)

 

Factores de riesgo

La causa última del CR no está establecida, pero sí se han identificado diversos factores que aumentan el riesgo para su desarrollo. Entre ellos se destacan tabaquismo, hipertensión arterial y obesidad. Diabetes mellitus, sedentarismo, exposición laboral al tricloroetileno y alta paridad también han sido vinculados al riesgo de desarrollar CR, pero la evidencia es menos firme.

 

 

Tabaquismo. Comparado con los no fumadores, el haber fumado alguna vez aumenta el riesgo de padecer CR aproximadamente 50% en los hombres y 20% en las mujeres. La cesación en el hábito tabáquico disminuye el riesgo, pero esta disminución es pequeña hasta que no hayan transcurrido 10 o más años del abandono del hábito tabáquico.

Obesidad. Sobrepeso y obesidad se asocian con un aumento del riesgo. Se estima que en el 40% de los casos estos factores están implicados. Existe una relación dosis-respuesta entre el incremento del peso y el riesgo. En el sexo masculino el riesgo de CR aumenta 24% y en el femenino 34% por cada 5 kg/m2 de incremento en el índice de masa corporal. (6).

Hipertensión arterial. Numerosos estudios epidemiológicos prospectivos demuestran que las personas con historia de hipertensión arterial, tienen un riesgo incrementado de CR durante su seguimiento. Existe una relación dosis-respuesta de riesgo creciente con niveles más elevados de presión arterial. Si bien existe una alta correlación entre obesidad e hipertensión, ambas condiciones han demostrado asociarse en forma independiente al riesgo de desarrollo de la enfermedad. Los individuos obesos e hipertensos tienen un riesgo mayor que aquellos con una sola de estas dos condiciones

Diabetes mellitus. Se ha visto durante el seguimiento a largo plazo de pacientes internados por diabetes mellitus una incidencia elevada de CR. Y estudios de cohorte en población general también han encontrado una asociación entre una historia de diabetes mellitus y el riesgo subsecuente para su desarrollo. Sin embargo estos estudios no han demostrado en forma concluyente un papel independiente de la diabetes mellitus de la obesidad e hipertensión.

Patología renal previa. Los pacientes con insuficiencia renal sometidos a hemodiálisis y aquellos con enfermedad poliquística adquirida tienen una mayor incidencia de CR. Los trasplantados renales también tienen una mayor ocurrencia de CR en su riñón no trasplantado comparado con el trasplantado. El haber padecido un CR también aumenta el riesgo de desarrollar un segundo CR. Los defectos del desarrollo del riñón tales como riñones poliquísticos, riñones en herradura y glomerulopatía familar, también pueden jugar un papel en el CR.

Factores reproductivos y hormonales. Comparadas con las mujeres que nunca han tenido hijos, aquellas que sí los han tenido presentan un riesgo del 40 al 90% mayor, pero esto no ha sido confirmado en todos los estudios. El uso de anticonceptivos orales y la terapia de reemplazo hormonal también se han asociado con el riesgo de CR, pero la evidencia de esta asociación es menos sólida. No está claro cómo la paridad influencia el riesgo, pero la hipertensión gestacional y el stress relacionado pueden cumplir algún papel.

 

 

Dieta y bebidas. Las dietas con alto contenido en frutas y vegetales han mostrado un riesgo menor de CR. El consumo de alcohol se asocia en forma inversa al riesgo de CR y se estima que el riesgo se reduce en 28% en aquellas personas que beben 15 o más gramos por día, lo que equivale a algo más que una copa diaria de bebida alcohólica. Por el contrario no se ha encontrado ninguna asociación con la ingesta total de bebidas no alcohólicas incluidas café, té, leche, jugos y agua. (7) (8).

Actividad física. El ejercicio físico reduce el riesgo de CR. La actividad física reduce el peso y la presión arterial, mejora la sensibilidad a la insulina y disminuye la inflamación crónica y stress oxidativo. Esta mejoría en el perfil metabólico y fisiológico podría contribuir a la reducción del riesgo del CR.

Exposición laboral al tricloroetileno (TCE). El TCE, un agente utilizado como desengrasante de metales y aditivo químico ha mostrado en numerosos estudios, aumentar el riesgo de CR y que el riesgo tiende a incrementarse con los niveles crecientes de exposición. (9).

Susceptibilidad genética y medioambiente. El CR, puede ocurrir en forma esporádica (no hereditaria) y en forma familiar hereditaria, en la cual no es la enfermedad lo que se hereda, sino la predisposición genética para su desarrollo. Solo un pequeño porcentaje de los CR se dan en el contexto de una predisposición familiar, la mayoría de ellos en el marco del síndrome de von Hippel – Lindau (VHL). Éste es un síndrome en el cual los individuos portadores, tienen una predisposición a desarrollar tumores en múltiples órganos: riñón, cerebro, médula espinal, ojos, glándulas suprarrenales, páncreas, oído interno y epidídimo. Los individuos afectados en las familias VHL tienen riesgo de desarrollar tumores renales bilaterales, de células claras. Es esencial en las familias VHL, conocer quién está afectado y quién no, para en forma temprana iniciar un seguimiento destinado a evitar complicaciones potencialmente letales de la enfermedad como es el desarrollo de metástasis a distancia. (5).También se ha observado una tendencia familiar en los casos esporádicos de CR, con más de dos veces mayor riesgo de desarrollarlo en aquellas personas con un familiar de primer grado con CR. Se cree que el desarrollo del CR esporádico está influenciado por la interacción de susceptibilidad genética y exposición a factores de riesgo medioambientales. (1).

 

 

Clasificación histológica

El tipo histológico más frecuente es el carcinoma renal de células claras, seguido por el papilar tipo 1 y 2, el cromófobo y el oncocitoma. Estos tumores tienen diferente curso clínico y pronóstico y son causados por distintas anormalidades genéticas (Fig.1) (5).

 

 

Manifestaciones clínicas

El CR puede manifestarse por síntomas que traduzcan el compromiso loco-regional o sistémico (a distancia del tumor), por efecto de las metástasis o por síndromes paraneoplásicos.

 

Síntomas locales

Dolor en flanco y masa abdominal palpable. La tríada clásica de dolor en flanco, masa abdominal y hematuria (sangre en la orina), en la actualidad se ve en menos del 5% de los pacientes y en general traduce la presencia de un tumor loco-regionalmente avanzado, ya que por su profunda localización en el retroperitoneo, hasta fases avanzadas de su desarrollo no se manifiesta. 

Hematuria. El 35% de los tumores renales presentan hematuria macro o microscópica.

Varicocele y edema del miembro inferior. La presencia de un trombo en la vena cava inferior puede obstruir el retorno venoso de la mitad inferior del cuerpo, lo cual puede dar lugar al rápido desarrollo de varicocele (várice en el testículo) o a edema de los miembros inferiores.

Síntomas sistémicos: Síntomas constitucionales, Presentación metastásica y Sindromes paraneoplásicos

Síntomas constitucionales. Fiebre, sudoración nocturna y adelgazamiento. La fiebre y sudoración nocturna en general se ve en pacientes con enfermedad avanzada, rara vez se presenta en tumores pequeños, localizados. Su causa es desconocida, probablemente se deba a la liberación de citokinas. La caquexia es un síndrome que implica la atrofia progresiva de los tejidos esqueléticos y adiposo, con preservación de las proteínas no musculares; en general se asocia con anorexia, pero en general no es la causa primaria de la pérdida de peso. En su génesis está un aumento de las demandas energéticas por parte de un tumor agresivo, lo que resulta que el organismo entre en una fase de catabolismo. El adelgazamiento es frecuente en los pacientes con CR avanzado y puede presentarse en hasta el 25% de los pacientes, sin embargo pacientes con pequeños tumores localizados, en hasta 8% de los casos pueden presentar este síndrome, lo cual implica un pronóstico más pobre.

Síntomas por las metástasis. Tos, dolor torácico y disnea son síntomas que pueden traducir la presencia de metástasis pulmonares que son el sitio de diseminación a distancia extraperitoneal más frecuente. Dolores óseos o fracturas ante un traumatismo leve o incluso sin él, revelan la presencia de metástasis óseas, otro sitio frecuente de extensión a distancia. Es posible también la presencia de metástasis cerebrales, las cuales generalmente son clínicamente muy expresivas: cefalea, confusión mental, vómitos, alteraciones de la visión, del equilibrio y convulsiones. Otras complicaciones neurológicas de gravedad son las ocasionadas por compresión de la médula espinal, sea por una metástasis intramedular o más frecuentemente por la invasión del canal medular a partir de una metástasis ósea en una vértebra. Clínicamente puede haber dolor raquídeo, disminución de fuerzas y alteración de la sensibilidad, así como trastornos esfinterianos (retención de orina, estreñimiento, o incontinencia). Al igual que las metástasis cerebrales requieren la instalación urgente de tratamiento para evitar su evolución fatal o daño neurológico irreversible. (10).

Síndromes paraneoplásicos. Son poco frecuentes como forma de presentación. La liberación del tumor de sustancias biológicamente activas con acción a distancia del sitio primario de la enfermedad puede ocasionar hipertensión arterial, alteración de la función hepática, anemia, policitemia (aumento del número de glóbulos rojos), alteraciones de la coagulación, leucocitosis e hiperplaquetosis (aumento del número de glóbulos blancos y plaquetas), elevación de los niveles sanguíneos del calcio, elevación de los niveles plasmáticos de la glucosa, alteraciones cutáneas y musculares, amiloidosis y trastornos neurológicos (en ausencia de metástasis) tales como espasmos musculares, trastornos cerebelosos, encefalitis límbica, miastenia, parálisis diafragmática y alteraciones de la motilidad esofágica.

 

Tratamiento

La probabilidad de curación está en relación directa con la extensión de la enfermedad. Al momento del diagnóstico en aproximadamente el 60% de los pacientes está localizada (limitada al sitio primario), que es cuando la probabilidad de SV es mayor, superando el 90%. Aproximadamente 17% de los pacientes se diagnostica cuando la enfermedad se ha extendido regionalmente (afectando por ejemplo los ganglios linfáticos próximos), en esta etapa la probabilidad de SV a largo plazo es cercana al 63%. Aproximadamente 30% de los pacientes se presentará o desarrollará metástasis a distancia en algún momento de su evolución, siendo la SV a largo plazo en este estadio cercana a un 11%.

 

Del cáncer de riñón localizado

Cirugía. Es el único tratamiento efectivo para el CR localizado. Las técnicas quirúrgicas han evolucionado significativamente y si bien hasta hace unos años la nefrectomía radical (remoción del riñón, la glándula suprarrenal y la fascia que los envuelve) era el tratamiento estándar, en la actualidad es posible realizar nefrectomías parciales (en casos seleccionados), y también por vía laparoscópica, con similar tasa de éxito y menor tasa de complicaciones. Igualmente para los tumores localizados pero voluminosos, continúa prefiriéndose la nefrectomía radical. 

 

Del cáncer de riñón metastásico

Cirugía. Aún en presencia de metástasis a distancia, la cirugía cumple un papel importante en el manejo del CR.

Nefrectomía citorreductora para paliación. No infrecuentemente se procede a la nefrectomía en presencia de metástasis a distancia, fundamentalmente para controlar síntomas locales tales como dolor o hematuria.

Cirugía de las metástasis. Ya sea que la enfermedad se presente con metástasis al momento del diagnóstico o que se desarrollen en la evolución luego de la nefrectomía, en casos adecuadamente seleccionados, dependiendo de su localización y número, (sobre todo las pulmonares y únicas), entre otros factores a valorar, la cirugía de resección de metástasis permite obtener sobrevidas prolongadas.

Radioterapia. Tiene su lugar en el tratamiento de la enfermedad metastásica, como consolidación luego de la resección de metástasis cerebrales o vertebrales por ejemplo, o como tratamiento paliativo de metástasis cerebrales u óseas.

 

La cirugía es el único tratamiento efectivo para el CR localizado.
Las técnicas quirúrgicas han evolucionado significativamente.

 

Tratamiento sistémico.

1. Modificadores de la respuesta biológica: Interferones e Interleukina-2

La historia natural del CR se caracteriza por ser compleja y variable. Si bien habitualmente no es posible lograr la curación de la enfermedad cuando está diseminada, sí es posible obtener largas sobre vidas y si bien infrecuentes, están bien documentadas las remisiones espontáneas, así como las anecdóticas regresiones de la enfermedad metastásica siguiendo a la nefrectomía, lo que sugiere que la inmunidad del paciente juega un papel en la regresión tumoral. Esto durante muchos años alentó el uso de agentes capaces de modificar la respuesta inmunitaria al tumor, en una enfermedad que por otra parte es resistente a la quimioterapia y a la hormonoterapia. Estos agentes son los Interferones y la Interleukina- 2, los cuales solos o combinados logran hasta 25% de respuestas globales y hasta 5% de respuestas completas con ocasionales largas sobrevidas. Hasta el año 2005, éstos eran el único tratamiento disponible para los pacientes con CR avanzado. En general los pacientes que responden a estos agentes son aquellos con enfermedad pulmonar no voluminosa y de partes blandas con buen estado de desempeño y sin adelgazamiento.

2. Endocrinoterapia

La manipulación hormonal del CR metastásico se acompaña de pobres resultados, sin embargo durante décadas constituyó el tratamiento más usado debido a su baja toxicidad, la ausencia de un tratamiento sistémico efectivo alternativo, el efecto visto en estudios en animales, en los cuales los agentes progestacionales inhiben el crecimiento de carcinomas renales. No obstante, en general se observa menos de 10% de respuestas, siendo la mayoría parciales y de breve duración.

 

Los tumores así diagnosticados, tienden a ser más pequeños, de bajo grado y a presentarse en un estadio más temprano, todo lo cual resulta en un mejor pronóstico que el de los tumores sintomáticos.

 

 

3. Drogas dirigidas contra blancos moleculares

En la última década se avanzó enormemente en el conocimiento de las vías moleculares que llevan al desarrollo del CR. Esto ha permitido que la investigación resultara en drogas dirigidas específicamente contra ellas, lo que ha revolucionado el tratamiento sistémico del CR metastásico. Es así, que desde el año 2006 hasta la fecha, se han aprobado siete nuevas drogas. Básicamente las hay de dos tipos: las dirigidas contra el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) y las dirigidas contra el blanco mamario de la rapamicina (m TOR). (Tabla 1). No es tarea sencilla elegir cuál droga es la más apropiada para el tratamiento ni cuándo iniciar la terapia sistémica. El CR mestastásico es una enfermedad heterogénea con diferentes comportamientos, desde un curso indolente, hasta una evolución agresiva, rápidamente progresiva. Siempre que sea posible, particularmente en la enfermedad poco voluminosa, es recomendable realizar dos estudios imagenológicos separados por un espacio prudencial de tiempo para evaluar el crecimiento tumoral y así evitar el inicio de tratamiento en pacientes que pueden permanecer libres de síntomas por períodos prolongados. En la enfermedad indolente el comienzo del tratamiento dependerá de muchos factores incluyendo el sitio de las metástasis, la edad, comorbilidades y finalmente de los deseos del paciente de aceptar un tratamiento no exento de toxicidad para prolongar la sobrevida. La elección del tratamiento dependerá de varios factores, entre ellos del tipo histológico, del grupo pronóstico, de la tolerabilidad al mismo y de la disponibilidad de las drogas en cada país. En función de la ponderación de diversos factores clínicos y paraclínicos los pacientes pueden pertenecer al grupo de buen, intermedio o pobre riesgo. En los pacientes de buen riesgo o intermedio, el tratamiento de primera línea recomendado es el Sunitinib, Pazopanib o Bevacizumab combinado con Interferón. Esta última combinación podría ser de elección para la enfermedad indolente. Los inhibidores de m TOR parecen ser más efectivos en las histologías no células claras, por lo que en estos tumores, así como en los de células claras de riesgo pobre, el tratamiento de primera línea recomendado es el Temsirolimus. No obstante el Sunitinib y el Pazopanib también son opciones a tener en cuenta (11). La utilización secuencial de estas nuevas drogas activas, se ha convertido en práctica habitual, así el Sorafenib ha demostrado ser beneficioso cuando la enfermedad progresa luego de haber sido tratada con modificadores de la respuesta biológica y el Everolimus después de la utilización de Sunitinib o Sorafenib. Un aspecto favorable de la mayoría de estos tratamientos es su administración por vía oral (excepto bevacizumab y temsirolimus) y un perfil de toxicidad bastante favorable entre los que se destacan (con algunas variaciones entre una y otra droga): hipertensión arterial, rash cutáneo, cambio en la coloración del cabello, síndrome mano-pie (enrojecimiento y descamación de la piel de las palmas y las plantas de grado variable), fatiga, náusea y diarrea.

 

El tratamiento de la enfermedad avanzada, en los últimos años, seha visto revolucionado, a partir del desarrollo de nuevas drogas efectivas.

 

Conclusiones

El CR es un tumor no infrecuente, para el que se reconocen varios factores de riesgo para su desarrollo, entre los que se destacan tabaquismo, hipertensión y obesidad. Destacamos el carácter reversible de los mismos llevando adelante un estilo saludable de vida. Su presentación clínica es variada, pero en las últimas décadas se ha incrementado su diagnóstico en etapas tempranas, cuando aún no se ha manifestado, lo cual resulta en elevadas tasas de curación, siendo en este estadio la cirugía el tratamiento de elección. El tratamiento de la enfermedad avanzada, en los últimos años, se ha visto revolucionado, a partir del desarrollo de nuevas drogas efectivas, para una enfermedad para la cual hasta el año 2005, solo se disponía de muy limitadas opciones terapéuticas y que han demostrado mejorar significativamente la expectativa de vida.

 

Código de Artículo: 5045
Fuente / Referencias Bibliográficas:

1. Wong-Ho Chow, Linda M. Dong, Susan S. Devesa. Epidemiology of Renal Cell Carcinoma. Comprehensive Textbook of Genitourinary Oncology, 4 ed; Chapter 38.

2. Pantuck AJ, Zisman A, Rauch Mk, et al. Incidental renal tumors. Urology 2000; 56 (2): 190-196.

3. American Cancer Society. Global Cancer Facts & Figures. 2nd Edition.

4. http://www.comisioncancer.org.uy/categoria_ 53_1.html. Accedido 10 enero 2013.

5. W. Marston Linehan, Brian I. Rini, James C. Yang. Cancer of the Kidney. Principles and Practice of Oncology, 9 ed; Chapter 93.

6. Renehan AG, Tyson M, Egger M, et al. Bodymass index and incidence of cancer: a systematic review and meta-analysis of prospective observational studies. Lancet 2008; 371: 569-578.

7. Lee JE, Hunter DJ, Spiegelman D, et al. Alcoholic intake and renal cell cancer in a pooled analysis of 12 prospective studies. J Natl Cancer Inst 2007; 99: 801-810.

8. Lee JE, Hunter DJ, Spiegelman D, et al. Intakes of coffee, tea, milk, soda and juice and renal cell cancer in a pooled analysis of 13 prospective studies. Int J Cancer 2007; 121: 2246-2253.

9. Scott CS, Chiu WA. Tricholoretilene cancer epidemiology: a consideration of select issues. Environ Health Perspect 2006; 114: 1471-1478.

10. David S. Finley, Brian Shuch, Allan J. Pantuck. Signs, Symptoms and Paraneoplastic Syndromes. Comprehensive textbook of Genitourinay Oncology, 4 ed; Chapter 37.

11. B. Escudier, L Albiges, C. Massard, Y. Loriot & K. Fizazi. How to select amongst available options for the treatment of advanced RCC? Annals of Oncology 23 (Suppl 10): x309-x312; 2012.

AUTOR/ES DE ESTE ARTÍCULO:

Especialidad: Oncología

Oncóloga Médica