Cáncer de Próstata

Cáncer de Próstata

El tumor maligno más frecuente en los hombres
Cáncer de Próstata
Publicado: Octubre 2012

En la actualidad, el cáncer de próstata es el tumor maligno más frecuente en los hombres y constituye la segunda causa de muerte por cáncer en el sexo masculino.

Según la Organización Panamericana de la Salud o OPS (publicado en “Salud en las Américas”, 2007), en el 2005, el cáncer de próstata era la segunda forma más común de cáncer entre hombres en Uruguay. El número estimado de nuevos casos por año es de 1,071; con un Índice edad-estandarizado estimado de nuevos casos por año de 46.6/100,000. Donde  el número estimado de muertes por año es bastante inferior (547). Algunas publicaciones más recientes establecen que ha ocupado el primer lugar al igual que los países del primer mundo.

Se denomina cáncer de próstata al tumor que se desarrolla en uno de los órganos glandulares del sistema reproductor masculino llamado próstata. El cáncer se produce cuando algunas células prostáticas mutan y comienzan a multiplicarse descontroladamente. Éstas también podrían propagarse desde la próstata a otras partes del cuerpo, especialmente los huesos y los ganglios linfáticos originando  metástasis.
 
El cáncer de próstata es raro antes de los 40 años, pero en estudios de autopsias se ha mostrado un aumento en la tasa de enfermedad latente en aproximadamente 10% a los 50 años y 80% a los 80 años. La incidencia de cáncer de próstata es baja en indios americanos, hispanos y orientales, pero relativamente alta en afro-americanos y en la raza blanca. A pesar de la alta incidencia y prevalencia, su etiología no se ha determinado con certeza, pero si es clara la influencia de testosterona.  Algunos casos son de aparición  familiar; algunos datos parecen sustentar el posible papel de la dieta (grasas) y factores ambientales. En otros estudios se ha encontrado que las mutaciones genéticas están asociadas con formas más agresivas de cáncer de próstata.

Histología

Aunque la próstata está formada por muchos tipos de células diferentes, más del 95% de los cánceres de próstata se desarrollan sobre células de la glándula. El adenocarcinoma es el tipo histológico más frecuente, aunque se han reportado raros casos de melanomas, sarcomas, linfomas y leucemias. La próstata puede ser asiento también de metástasis, de cáncer de vejiga, colon, pulmón, melanoma, linfoma u otras neoplasias, hecho aún más raro..
 
Los adenocarcinomas de próstata se dividen en tumores de crecimiento bajo (Gleason 2-4), tumores de crecimiento intermedio (5-7) y tumores de crecimiento rápido (Gleason 8-10). 
 
Crecimiento
 
La mayoría de los cánceres de próstata crecen muy lentamente y persisten durante mucho tiempo sin causar síntomas importantes. Los estudios de series de autopsias muestran que la mayoría de los hombres mayores que mueren por otras enfermedades, también tienen un cáncer de próstata que nadie había diagnosticado antes. Sólo alrededor de un tercio de los casos que se descubren en necropsia, se han manifestado clínicamente. 
 
Neoplasia intraepitelial prostática
 
Algunos médicos creen que el cáncer de próstata procede de una lesión llamada neoplasia intraepitelial prostática (PIN). La PIN comienza a aparecer en los hombres a partir de los 20 años. Casi el 50% de los hombres que tienen PIN alcanzan los 50 años. En esta situación hay cambios de apariencia microscópica (tamaño, superficie, etc.) de las células de la glándula prostática. Estos cambios son clasificados como de bajo grado, lo que significa que se parecen bastante a las células normales, o de alto grado, lo que significa que son células muy alteradas y diferentes de las células normales. Si se diagnostica un PIN de alto grado por biopsia, existe de un 30 a 50% de posibilidades de padecer también un cáncer de próstata. Por esta razón, los varones diagnosticados de un PIN de alto grado, son seguidos muy de cerca con biopsias de próstata periódicamente.
 
Localización
 
El cáncer de próstata tiende a ser multifocal y con frecuencia afecta a la cápsula glandular. Al contrario que la hipertrofia benigna de próstata (HBP), el cáncer de próstata predomina en la periferia de la próstata. Ambas características (multifocal y periférico) hacen impracticable la resección transuretral (RTU).
 
Diagnóstico del Cáncer de Próstata
 
La Sociedad Americana del Cáncer cree que los profesionales de la salud deberían ofrecer la prueba en sangre del antígeno prostático específico, llamado comúnmente PSA (prostate-specific antigen) y tacto rectal anualmente desde los 45 años, a los varones que tengan una esperanza de vida mayor de 10 años. Los hombres con alto riesgo, como los afroamericanos (se correlaciona a que presentan concentraciones mayores de testosterona) y los varones que tengan familiares de primer grado (padre, hermanos, tíos) diagnosticados de cáncer de próstata a edad temprana, deberían hacerse la prueba a partir de los 40 años; dado que el riesgo de tener la enfermedad se duplica.
 
1. Tacto rectal. Debe formar parte del chequeo físico anual recomendado para los hombres mayores de 40 años de edad, según la Asociación Americana del Cáncer. Mediante la inserción de un dedo enguantado en el recto, el médico palpa la superficie de próstata a través de la pared del intestino. Masas sospechosas, texturas anormales o durezas llevarán a investigaciones posteriores. El tamaño tumoral es uno de los pilares para la estadificación del cáncer de próstata. 
 
2. Antígeno específico de próstata (P.S.A. El antígeno prostático específico (PSA) es una sustancia proteica sintetizada por la próstata normal y cuya función es la disolución del coágulo seminal. Su producción depende de la presencia de andrógenos y del tamaño de la glándula prostática. Prácticamente es una proteína de síntesis exclusiva en la próstata. Una pequeñísima parte de este PSA pasa a la circulación sanguínea y es precisamente este PSA que pasa a la sangre el que se mide para el diagnóstico, pronóstico y seguimiento del cáncer de próstata. Los niveles en sangre de PSA en los varones sanos son muy bajos, del orden de millones de veces menos que el semen, y se elevan en la enfermedad prostática. Los valores de referencia para el PSA sérico varían según los distintos laboratorios, aunque normalmente éstos se sitúan en 4 ng/mL. El punto de corte de los niveles normales también aumenta según la edad del paciente. De esta forma, unos niveles de PSA séricos de 4 ng/mL pueden considerarse elevados en una persona de 50 años y ser normal en una de 80 años. Los niveles de PSA oscilan de forma aleatoria del orden de un 15% en un mismo individuo. Así, un análisis de PSA de 3 ng/mL se puede repetir en otra ocasión y podría dar un resultado de 3,2 ó 2,8 ng/mL de forma natural. 
 
Ecografía prostática transrectal
 
Se debe realizar cuando el tacto rectal es positivo o cuando el PSA esté elevado. Este procedimiento dura sólo algunos minutos y se lleva a cabo ambulatoriamente. La ecografía transrectal es el método más empleado para guiar una biopsia de próstata. Los tumores de próstata y el tejido prostático normal a menudo reflejan ondas de sonido diferentes, aparecen como imágenes hipoecoicas alojadas en la periferia de la glándula. Por eso se utiliza la ecografía transrectal para guiar la aguja de biopsia hacia el área exacta de la próstata donde se localiza el tumor. Es una técnica sensible para diagnosticar el cáncer de próstata, pero no tiene la suficiente especificidad para usarla como prueba de detección selectiva, por lo que la ecografía transrectal no se recomienda de rutina como prueba de detección precoz.
 
Otros estudios imagenológicos:
 
Tomografía Computada (TC)- generalmente imprecisa para la detección del cáncer T1-T2 dentro de la glándula prostática. Detecta metástasis líticas y blásticas e invasión en el hueso; metástasis de partes blandas en cualquier parte del cuerpo. Esta técnica no proporciona suficiente precisión para localizar la recidiva de la enfermedad.
 
Resonancia Magnética (RM)- método mejor y más sensible para la evaluación del crecimiento extra capsular del tumor y compromiso de las vesículas seminales. La RM endorrectal se puede utilizar para la estatificación local, pero puede su estadificar en el 30% de los casos.   
 
Tomografía por emisión de positrones (PET-TC)- desempeña una función menor en el diagnóstico primario o en la estadificación del cáncer de próstata. La eliminación del FDG puede enmascarar la captación patológica. El FDG excretado puede acumularse en la próstata de la uretra y luego en el parénquima prostático. Es difícil diferenciar el cáncer de próstata con la hiperplasia benigna y la prostatitis. Su principal uso es en la detección y localización de las metástasis a distancia, en el cáncer refractario al tratamiento hormonal. La interpretación de la recidiva tras la prostatectomía radical o la radioterapia es difícil a no ser que haya lesiones voluminosas. Por tales motivos es una técnica que no se utiliza habitualmente en pacientes con cáncer de próstata.
 
3. Punción/Biopsia de próstata. La única manera de determinar si una masa sospechosa es cáncer de próstata es examinar microscópicamente una muestra del tejido tomado del área. Esta  muestra puede ser extraída por una aguja colocada directamente en la próstata a través del recto o del perineo (el espacio entre el escroto y el ano). Este procedimiento se llama una punción-aspiración de aguja fina (PAAF) o una biopsia por aguja. 
 
La biopsia de los nódulos de las áreas sospechosas y de zonas al azar permite detectar el cáncer en sólo la mitad de los pacientes que presentan la próstata indurada. La biopsia también ayuda a determinar si el cáncer es o no multifocal. En más del 30% de los pacientes, la biopsia con aguja no puede descubrir el cáncer, teniendo que recurrir a la repetición posterior de las biopsias.
 
La biopsia por punción con aguja hueca (core biopsia) es la técnica preferida (estándar) para diagnosticar un cáncer de próstata. Una biopsia es un procedimiento en el que se extrae una muestra de tejido y se examina al microscopio. La ecografía transrectal se utiliza para guiar e insertar una aguja fina y hueca a través de la pared del recto en algunas áreas de la glándula prostática. La aguja extrae un cilindro de tejido, normalmente de 1 cm de longitud y de 2 mm de ancho, que se envía a anatomía patológica para examinar si existe cáncer.
 
Las muestras de la biopsia se envían al laboratorio de anatomía patológica. El patólogo, un médico especialista en diagnosticar enfermedades en muestras de tejido, determinará si existen células cancerosas en la biopsia, examinándola al microscopio. De determinarse enfermedad neoplasica, el patólogo también asigna un grado (escala de Gleason). La clasificación de Gleason puntúa de 1 a 5 el grado de diferenciación de las 2 estirpes celulares más representativas en el tumor, que al sumarse, dan una puntuación sobre 10:
 
Puntuación 2-5. Tumor bien diferenciado.
Puntuación 6-7. Tumor medianamente diferenciado.
Puntuación 8-10. Tumor poco diferenciado o indiferenciado.
 
A mayor puntuación, menor diferenciación tumoral, y por tanto mayor gravedad y peor pronóstico.
 
La biopsia de la próstata es esencial para confirmar el diagnóstico y está indicada cuando se descubre alguna anormalidad al realizar el tacto rectal, al determinar una elevación del PSA sérico o alguna alteración en las pruebas de imagen, o bien cuando aparecen síntomas del tracto urinario inferior en un varón que no tiene causas conocidas de obstrucción.
 
Resultados sospechosos Algunas veces, cuando el patólogo detecta células prostáticas al microscopio, algunas no parecen cancerosas, pero tampoco parecen normales. Estos resultados a menudo son llamados "sospechosos". Generalmente pertenecen a dos categorías: "atipias" o Neoplasia Intraepitelial Prostática (PIN).
 
Estadificación
 
El estadio o etapa de un cáncer es el factor más importante para elegir la opción de tratamiento más adecuada y predecir el pronóstico del paciente. Si se confirma un cáncer, es necesario practicar más pruebas diagnósticas para saber la extensión del cáncer dentro de la próstata y fuera de ella (en la vecindad de la próstata o en otras partes del cuerpo: enfermedad a distancia, diseminada o metastásica). Este proceso, llamado estadificación, ofrece información acerca del cáncer con varias pruebas para determinar la extensión del cáncer.
 
El pronóstico global depende del estadio TNM, patrón de Gleason y nivel del antígeno prostático específico en el momento del diagnóstico.
 
En pacientes sin enfermedad metastásica, es común reportar en la actualidad los resultados del tratamiento en base a tres grupos pronósticos ( D’ Amico et al. 1998).
 
a) Grupo favorable o de bajo riesgo.
b) Grupo intermedio.
c) Grupo desfavorable o de alto riesgo.
 
Dependiendo del grupo en cuestión podemos reportar la tasa de sobrevida global y de sobrevida libre de enfermedad. En pacientes con enfermedad localizada, la tasa de sobrevida a los 10 años oscila de 82-99%, dependiendo del estadio clínico, nivel de PSA y patrón de Gleason al momento del diagnóstico. En cambio para pacientes con enfermedad metastásica (M1), la sobrevida media global es solo de 30-40 meses.
 
Los datos obtenidos del tacto rectal, nivel de PSA y puntuación Gleason permiten saber qué pruebas hacen falta para el estudio de extensión. Los hombres con tacto rectal con T bajo (T1- T2), PSA bajo y puntuación Gleason baja, la mayoría de las veces no necesitan ninguna otra estudio más, porque la probabilidad de que el cáncer esté extendido fuera de la próstata es muy baja.
 

Buen pronóstico (bajo riesgo)

 Intermediario (riesgo intermedio)

  Mal pronóstico (riesgo alto)

    T1-T2a-T2b

   PSA <10

   Gleason ≤ 6

  T2c-T3

  PSA 10-20

  Gleason 7

     T4

    PSA >20

    Gleason 8-10

    2 factores  intermediaros

 

Tratamiento
 
El tratamiento del cáncer de próstata se rige por la información científica disponible que se adapta al sistema sanitario y a los recursos económicos de cada región o país. Debe ser individualizado y considerar muchos factores, como ser:
 
La edad y la expectativa de vida.
Las preferencias del paciente con respecto a los efectos secundarios asociados a cada tratamiento.
Cualquier enfermedad grave que padezca el paciente.
El estadio y el grado del cáncer.
La probabilidad de que cada tipo de tratamiento sea curativo.
 
Con los datos del PSA, puntuación Gleason y el estadio clínico T , se puede calcular la probabilidad de que el cáncer de próstata sea, de bajo riesgo, riesgo intermedio o alto riesgo de diseminación; lo cual determina el pronóstico del paciente.

Definiciones TNM

El AJCC diseñó un sistema de clasificación TNM para definir el cáncer de próstata.

 

Cuadro 1. Tumor primario (T)

Clínica

TX

No se puede evaluar el tumor primario.

T0

No hay prueba de tumor primario.

T1

Tumor clínicamente indetectable, no se puede palpar ni observar mediante imaginología.

T1a

Hallazgo histológico accidental del tumor en ≤5% del tejido resecado.

T1b

Hallazgo histológico accidental del tumor en >5% del tejido resecado.

T1c

Tumor identificado mediante biopsia con aguja (por ejemplo, debido un APE elevado).

T2

Tumor confinado a la próstata.

T2a

El tumor compromete ≤ de la mitad de un lóbulo.

T2b

El tumor compromete > de la mitad de un lóbulo, pero no ambos lóbulos.

T2c

El tumor compromete ambos lóbulos.

T3

El tumor se extiende a través de la cápsula de la próstata.

T3a

Diseminación extracapsular (unilateral o bilateral).

T3b

El tumor invade la(s) vesícula(s) seminal(es).

T4

El tumor está fijo o invade las estructuras adyacentes distintas de las vesículas seminales, como los esfínteres externos, el recto, la vejiga, los músculos elevadores o la pared pélvica.

 

Cuadro 2. Ganglios linfáticos regionales (N)

Clínica

NX

No se evaluaron los ganglios linfáticos regionales.

N0

No hay metástasis en el/los ganglio(s) linfático(s) regional(es).

N1

Hay metástasis en el/los ganglio(s) linfático(s) regional(es).

 

Cuadro 3. Metástasis a distancia (M)

M0

No hay metástasis a distancia.

M1

Hay metástasis a distancia.

M1a

Ganglio(s) linfático(s) no regional(es).

M1b

Hueso(s).

M1c

Otro(s) sitio(s) con enfermedad ósea o sin esta.

 

 

Cuando hay presencia de metástasis en más de un sitio, se usa la categoría más avanzada. La más avanzada es la pM1c.

El factor predictivo más importante es el estado de Gleason, por lo cual debe de considerarse al momento de tomar una decisión terapéutica. Debemos de analizar no solo su puntuación, sino considerar todos los datos aportados por el anátomo-patólogo (como son los descriptos en el siguiente cuadro), los cuales nos hablan de la probabilidad de que el tumor sea un estadio más avanzado o no. 

También debemos de considerar la velocidad de duplicación del PSA en un año. Cuando incrementa más de 2ng/ml en un año, debemos de considerarlo como un factor de peor pronóstico y tenerlo en cuenta en el momento de definir la estrategia terapéutica.

 

Selección de modalidad terapéutica.

La estrategia terapéutica inicialmente se basa en el criterio del tratamiento, sea curativo o paliativo.  Por lo cual debemos de evaluar el riesgo de la enfermedad, si la misma se considera,  intra prostática,  extraprostática o  diseminada. En este trabajo no comentaremos el tratamiento de los pacientes que se encuentran con enfermedad diseminada (metastásica), solo nos referiremos al tratamiento en los diferentes estados cuando la enfermedad está localizada.

En la actualidad es común dividir a los pacientes como se presento en el cuadro superior, de bajo riesgo, intermedio o alto riesgo.

En los pacientes de bajo riesgo, existen diferentes modalidades terapéuticas, como la cirugía de próstata, la braquiterapia (BT) y la radioterapia externa en sus diferentes formas (RTE).

Cirugía.

Históricamente la cirugía ha sido el tratamiento de elección cuando los pacientes presentan expectativas de vida mayor a los 10 años. La técnica propuesta es la prostatectomía radical (PR). La cirugía radical puede ser realizada por vía perineal, retro púbica o laparoscópica. El objetivo debe de ser; alcanzar la resección completa de la neoplasia, sin recidiva de la enfermedad, con completa recuperación  de la función eréctil y de la continencia urinaria.

La PR es un procedimiento complejo que debe de ser ofrecido a pacientes con riesgo quirúrgico aceptable y sin comorbilidad asociada. Cuando está bien indicada y con los conocimientos actuales anatómicos, la mortalidad peri operatoria varía de 0.4 -1 %. Las mayores complicaciones son la incontinencia urinaria y la impotencia sexual. Esta técnica está indicada solamente en pacientes de bajo riesgo y algún caso en particular de riesgo intermedio.

De todas formas hoy en día hay una tendencia creciente, a realizar procedimientos menos invasivos como la Braquiterapia intersticial y la Radioterapia externa en sus modalidades más modernas, RT conformal con planificación tridimensional (3D), radioterapia por intensidad modulada (IMRT), RT conformada 3D con Alta Energía (RTC 3D- AE).

Radioterapia.

La utilización de la Radioterapia como modalidad curativa en el cáncer de próstata, lleva más de medio siglo de desarrollo.  Hoy en día con la utilización de los nuevos equipos o unidades de tratamiento como los Aceleradores Lineales, el avance de la imagenología (tomografía computariza y la resonancia magnética) que nos permite precisar exactamente nuestro blanco terapéutico, así como los sistemas de planificación tridimensionales, los cuales nos dan información de la dosis entregada en cada sector u  órgano de interés, ya sea con la finalidad de aumentar la dosis de radiación o de proteger  los tejidos donde no queremos irradiar ( como los tejidos normales), la convierte un una herramienta terapéutica de gran envergadura.

La radioterapia en sus diferentes modalidades (braquiterapia intersticial o radioterapia externa) está indicada para los diferentes estadios, ya sea  bajo, intermedio y alto riesgo. A continuación explicaremos brevemente cada técnica y su alcance en particular.

Braquiterapia (BT).

El termino braquiterapia proviene del griego, significa “tratamiento a corta distancia”. Puede ser utilizado como tratamiento exclusivo en pacientes muy seleccionados o asociado a la Radioterapia externa. Existen  2 tipos básicos, implantes permanentes (más utilizado y con mayor experiencia) o temporal. En el caso particular para el cáncer de próstata, las fuentes o radioisótopos utilizados (semillas) son  Iodo (I) 125 o Paladio (Pb) 103 con dosis prescriptas al volumen blanco de 145 Gy y 125 Gy respectivamente para BT exclusiva. (Rivard et al. 2007). El tipo de implante se denomina intersticial, dado que es endo prostático.   Es un procedimiento, mínimamente invasivo, donde el paciente se integra rápidamente a la actividad habitual.

La RTU previa o posterior al implante aumenta los índices de incontinencia, con valores de 31% versus 0%, por lo cual es una contraindicación relativa a su realización.

En la siguiente imagen se observa el procedimiento de BT, donde se colocan las semillas de Iodo 125 dentro de la próstata, siendo guiadas por ecografía endo rectal. 

 

Imágenes del tratamiento con Braquiterapia intersticial permanente, donde se observan las semillas colocadas en la próstata luego de finalizado el procedimiento. 

 

Radioterapia Externa (RTE).

La alta precisión de los aceleradores lineales, junto a la imagenología moderna, los sistemas de planificación y los sistemas de posicionamiento de los pacientes, (los cuales nos aseguran la reproducibilidad diaria del tratamiento en el lugar indicado); la ubican en la modalidad de radiación más desarrollada en nuestro país. La RTE está indicada en todos los estadios variando las áreas a irradiar, desde la próstata exclusiva para los estadios de bajo riesgo; así como próstata, vesículas seminales y territorios ganglionares en estadio de alto riesgo.

Hoy las modalidades más utilizadas dentro de la radiación externa para el tratamiento de próstata son, la radioterapia conformal 3D (RTC 3D), radioterapia por intensidad modulada (IMRT) y la radioterapia conformal 3D de alta energía (RTC 3D-AE). Queremos dejar en claro que la técnica de IMRT se realiza solamente con AL de baja energía; a diferencia de la RT3D-AE, la cual está indicada para aceleradores mayores de 10 MV.

Este desarrollo tecnológico nos ha permitido aumentar las dosis entregadas al tumor, logrando un mayor control y curación, disminuyendo con las técnicas conformadas la irradiación de los órganos no deseados, lo que se traduce un menor número de complicaciones. En la actualidad podemos analizar con precisión la dosis entregada a cada órgano y en cada sector que consideremos importante. Los denominados histogramas dosis volumen (HDV) nos dan en forma de gráfico la relación entre la dosis entregada y el porcentaje de órgano involucrado.

 

En el siguiente grafico se muestra el mayor porcentaje del control de la enfermedad  y la sobrevida libre de caída bioquímica  el aumentar las dosis finales del tratamiento con radioterapia.

 

 

Nuestra conducta de selección y recomendación para cada estadio, se basa en la experiencia institucional con más de 800 pacientes tratados y los diferentes trabajos analizados, incluyendo el aporte de la medicina basada en la evidencia.

En el siguiente cuadro, simplificaremos a nuestro criterio y en concordancia con el elaborado  por varias instituciones y autores, un algoritmo del tratamiento para el cáncer de próstata localizado  según el grupo de  riesgo. Como señalamos en el algoritmo,  el grupo de riesgo intermedio es el de mayor controversia para definir una conducta terapéutica; lo hemos dividido en dos grupos según varios factores, estableciendo así un riesgo intermedio favorable y otro de peor pronóstico. Los cuales  requieren de un  tratamiento diferente.

Aspectos técnicos de RTE:

La planificación de las técnicas de radioterapia en la actualidad, requieren gran conocimiento en biología celular, fisica de las radiaciones, anatomía e imagenología. Luego de definido el tratamiento a realizar según el estadio, cada paciente es conducido al área de planificación y simulación del tratamiento.

 

Secuencia de terapia conformal 3D:
- Plan clínico- oncológico del tratamiento.
- Simulación virtual. TC. Posicionamiento, fijación, marcación del paciente.
- Selección de imágenes. Reconstrucciones en 3 planos (axial, coronal y sagital). Definición de volúmenes. Planificación 3D.
- Plan terapéutico - Curvas de Isodosis. Plan dosimétrico. Histogramas Dosis Volumen (HDV).
- Prescripción de dosis. Aprobación del tratamiento. 
- Control en la unidad de tratamiento.
- Realización del tratamiento. 
- Seguimiento del tratamiento. Chequeos y controles clínicos.
 
  A) B)
 
 C) D)
 
Imágenes de la planificación tridimensional para el tratamiento del cáncer de próstata utilizando radiación de haces externos.  A), B) Obsérvese como se conforma el campo de radiación según el volumen y forma de la próstata, visto en los diferentes planos (coronal y sagital). C) reconstrucción tridimensional de 4 campos con imagen de la próstata, recto y vejiga. D)  reconstrucción tridimensional con curvas de Isodosis e incorporación de contorno óseo.
 
Varios estudios han comparado los resultados según las dosis totales entregas a la próstata con radiación. El mayor control se  ha demostrado en todos los estadios. Cuando comparamos las dosis de 70 Gy con 78 Gy, para estadios T1-3, con 8 años de seguimiento, para estadio de riesgo intermedio, el control del PSA fue del 59 % y del 78% respectivamente (p= 0.004). Kuban et al.2008. 
 
Esta posibilidad de aumentar (escalar) las dosis totales de radiación se debe a los avances de los nuevos equipos utilizados como del desarrollo de los sistemas de computación. 
 
Irradiación pos operatoria. 
 
En un estudio realizado por Swanson y col. Donde se reclutaron 473 pacientes, comparando la utilización de radioterapia (RT) post-operatoria versus observación, en pacientes con extensión extracapsular, márgenes positivos y/o invasión de vesículas seminales. Se encontró mejoría estadísticamente significativa en la sobrevida libre de recaída bioquímica a los 5 y 10 años. La  RT también previno el uso de ablación hormonal en algún paciente y retraso su uso por 2.5 años en el resto de los casos. La conclusión de este estudio y nuestra recomendación es que los pacientes con márgenes positivos y estadio T3 deben de recibir tratamiento adyuvante con radioterapia.
 
Tratamiento sistémico. Hormonoterapia.
 
Después de medio siglo donde se demostró la sensibilidad del tejido prostático a los andrógenos, continúa siendo la herramienta principal para el tratamiento del cáncer metastásico. La producción de testosterona depende del eje endócrino hipotálamo- hipofisario- gonadal. El 95% de la testosterona circulante en el hombre proviene de la producción en los testículos.  El tratamiento hormonal con distintas drogas puede actuar en los diferentes niveles de síntesis hormonal, con distintos mecanismos de acción.
 
Como señalamos en el cuadro de” indicación de tratamiento”, hoy en día se utiliza la hormonoterapia en los grupos de alto riesgo en concomitancia con la RT y en forma adyuvante. También está indicado el tratamiento hormonal en forma neoadyuvante al tratamiento radiante, cuando el volumen de la próstata es importante (mayor a 65 – 70cc) y se prefiere disminuirlo para mejor planificación de la RT conformada.
 
  • Luego de finalizado el tratamiento, la NCCN  recomienda control con  PSA cada 6 a 12 meses por 5 años y luego anualmente a partir de entonces. Con un grado de recomendación leve (grado D). (NCCN v1.2008).
  • Las recomendaciones de la Conferencia de consenso de Phoenix de RTOG-ASTRO  declaró que después de la radioterapia, un PSA mayor de 2 ng/ml  es considerado una recurrencia bioquímica (grado D) (Roach et al., 2006). Nosotros preferimos realizar estudios de PSA seriados para ver la evolución, dado que el nadir puede ser variable y el mismo puede estabilizarse cerca de ese valor. Recomendamos no actuar de forma inmediata.
  • Después de una prostatectomía radical, el PSA debe ser menor de 0,2 ng / ml.  De existir persistentes elevaciones sugieren enfermedad residual, ya sea local o distante. Se considera una recurrencia si el PSA se eleva sobre dos mediciones sucesivas.
 
Comentarios finales: 
  • Hemos analizado brevemente algunos aspectos del cáncer de próstata localizado, donde consideramos la importancia de un diagnóstico oportuno, debiendo los hombres realizarse controles clínicos y bioquímicos luego de los 45 años de edad. 
  • Consideramos las diferentes alternativas terapéuticas con las nuevas tecnologías, las cuales facilitan el tratamiento, mejorando los resultados de curación cuando esta patología es detectada en forma temprana.
  • Las técnicas de radioterapia en la actualidad han equiparado a la PR en cuanto al control local y a la sobrevida total. Pensamos que los pacientes deben de estar informados de las distintas técnicas existentes, sus alcances, complicaciones inmediatas y tardías.

 

Palabras Clave: Cáncer de Próstata, Próstata
Código de Artículo: 5020
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