Es un tema complejo y apasionante en el mundo del conocimiento adquirido, su complejidad deviene en el mundo científico en que cuando se abordan los mismos para aplicarlos al área de la atención médica, nos exige aplicar la lógica de la medicina y la experiencia colectiva transdisciplinaria sin claudicaciones para, de esa manera, obtener el máximo rendimiento desde una aplicación o programa de computación quien también es dependiente de un exquisito discernimiento y rigurosidad acreditada.

Además el equipo de salud tiene la obligación ética de preservar la integridad de la persona cuando ésta requiere sus servicios, de allí que hemos visto cómo este conjunto humano ha desarrollado históricamente herramientas para evitar errores y proporcionar la mejor atención, todo ello enmarcado en una acción mínima como es el registro del dato en un sustrato físico, sin la cual todos los artilugios posteriores serían inoperantes.

En medicina, cuando hablamos de registro de datos, nos referimos a la historia clínica (mínima o desarrollada) y cuando abordamos esta maravillosa herramienta hoy no podemos desarraigarla de su etapa digital o electrónica, constituyendo el eje conductor de un sistema de información aplicado a la atención del individuo, del ser humano como tal en toda su magnitud biológica, social y jurídica.

La finalidad de la atención médica es prevenir, diagnosticar o tratar las enfermedades, y mantener y promover la salud de la población.

El objetivo de la revisión de la calidad de la atención médica es el mejoramiento continuo de la calidad de los servicios que se entregan a los pacientes y a la población, y de las maneras y medios para producir estos servicios (Asociación Médica Mundial, Hamburgo, 1997).

El Instituto de Medicina de EE.UU definió en 1990 la calidad de atención como “el grado en el cual los servicios de salud, para individuos y poblaciones mejoran la posibilidad de lograr resultados deseados en salud y ser congruentes con los conocimientos profesionales actualizados”.

Dado que los equipos de salud proveen servicios, éstos tienen particularidades específicas como la intangibilidad de los mismos, por lo tanto no se pueden tocar, es difícil hallar unidades de medida que expresen la cantidad de servicios producidos, son de fabricación artesanal y la producción de sus servicios es imposible de automatizar.

Tampoco se adquieren en propiedad. Cuando una persona adquiere un bien físico se convierte en propietario, en cambio cuando requiere un servicio sanitario (intervención quirúrgica) al mismo tiempo que se produce el servicio éste es consumido por el cliente y una vez consumido deja de existir, por lo tanto no se puede adquirir la propiedad del servicio.

En medicina, cuando hablamos de registro de datos, nos referimos a la historia clínica (mínima o desarrollada) y cuando abordamos esta maravillosa herramienta hoy no podemos desarraigarla de su etapa digital o electrónica

Son servicios poco homogéneos, el servicio prestado a un enfermo de cataratas tiene poco que ver con el prestado a un enfermo portador de una fractura de fémur o de una litiasis vesicular.

En el caso de un servicio hospitalario se compone de la prestación principal y de un conjunto de prestaciones secundarias (intervención quirúrgica prestación principal, servicio de hotelería sanatorial, prestación secundaria).

Por lo tanto el ejercicio de la medicina moderna requiere que cada vez más diversos profesionales de la salud contribuyan en la atención del paciente. Cada uno de estos profesionales deberá registrar toda la atención que brinda al paciente, ya sea como paciente hospitalizado, de consulta externa o de urgencia. El documento donde se consignan estos registros es la historia clínica, la que deberá ser una historia única. Esto significa reunir en un solo documento, debidamente identificado, toda la información concerniente a la salud de un paciente, sus alteraciones y evolución, a través de toda su vida. Hasta el presente las historias clínicas de cada individuo o de cada familia quedan en la institución donde se han atendido.

Esta historia clínica deberá contener suficiente información que identifique claramente al paciente, que justifique el diagnóstico y tratamiento y docu mente los resultados con exactitud. De esta manera la historia clínica, además de ser un documento importante en un sistema de información de salud, cumple uno de sus propósitos primordiales que es servir como medio eficiente para la comunicación entre el médico tratante y los demás profesionales que intervienen, para una mejor atención al paciente.

La historia clínica deberá contener suficiente información que identifique claramente al paciente, que justifique el diagnóstico y tratamiento y documente los resultados con exactitud

Propósitos de la Historia Clínica:

• Servir como instrumento para planificar la atención al paciente y contribuir para que ésta sea continuada.
• Proporcionar un medio de comunicación entre el médico y otros profesionales que contribuyen a la atención del paciente.
• Proporcionar evidencia documentada sobre el curso de la enfermedad y tratamiento del paciente.
• Servir como base para revisión, estudio y evaluación de la calidad de atención prestada al paciente.
• Ayudar a proteger los intereses legales del paciente, del hospital y del cuerpo médico.
• Proporcionar información para usos de investigación y docencia.

Informatizando la capa clínica intentamos optimizar:

• Los resultados de la atención médica
• La eficiencia de la Organización de Salud
• La gobernanza en la toma de decisiones
• La gestión del trabajo especializado
• La cultura de los integrantes del equipo de salud

Para lograr que la información sea útil se requiere que sea de calidad, es decir confiable, oportuna, completa, homogénea y que estas características perduren con el tiempo.

La necesidad de registrar y analizar el comportamiento de las enfermedades y de las defunciones según sus causas, ha sido una preocupación constante de la humanidad desde hace muchos siglos. El conocimiento de su frecuencia, su distribución por región, edad, sexo y algunas características socioeconómicas asociadas, así como sus cambios en el tiempo, es utilizado principalmente para:

• Investigar los factores que causan las enfermedades y las muertes.
• Evaluar la situación de salud de la población en diversos períodos.
• Evaluar los resultados de los programas de salud aplicados.
• Planear los servicios de salud que requiere la población.
• Aplicar medidas para prevenir las enfermedades y las muertes prematuras.

En 1991 el Comité Técnico de Registros Médicos y Gestión de la Información de HealthLevelSeven International (HL7) identificó cinco objetivos para los futuros sistemas de archivo de historias clínicas.

“En primer lugar, los futuros registros de los pacientes deben apoyar la atención de los mismos y mejorar su calidad.

En segundo lugar, se debería mejorar la productividad de los profesionales de la salud y reducir los costos administrativos asociados con la prestación de asistencia sanitaria y su financiación.

En tercer lugar, debe apoyar al ejercicio clínico y a los servicios de salud e investigación.

En cuarto lugar, deben poder dar cabida a la futura evolución de la tecnología de asistencia sanitaria, política, administración y finanzas.

En quinto lugar, deben disponer de mecanismos para garantizar la confidencialidad de los datos del paciente en todo momento.

Para lograr estos objetivos, los futuros registros de pacientes deben estar basados en computadoras.”

En 2003 el Instituto de Medicina de EE.UU (IOM) estableció varias funcionalidades ineludibles que guiaron a los desarrolladores de la Historia Clínica Electrónica (incluyo en este término a equipos de ingenieros y de salud) que en apretadas síntesis recordamos:

“Proporcionar información sobre la salud y los datos del usuario, resultados de gestión de pedidos, apoyo a la toma de decisión.

Comunicación electrónica y conectividad, apoyo al paciente, apoyo a los procesos administrativos y de presentación de informes de usuarios y de la salud de la población”.

Una Historia Clínica Electrónica (HCE) no es una simple aplicación de computadoras:

Representa una cuidadosa conjunción de sistemas que deben estar altamente integrados y que requieren una inversión significativa de tiempo, dinero, cambio de procesos y reingeniería del factor humano.

Finalmente recordamos Disposiciones relativas a la historia clínica electrónica única de cada persona en nuestro País (Decreto 396/003 del 30/09/2003)

Artículo 1º.- Declárase de interés público el establecimiento de la historia clínica electrónica única de cada persona, desde el registro perinatal hasta el fallecimiento.

• A los efectos de este Decreto, se entiende por historia clínica electrónica el conjunto de datos clínicos, sociales y financieros referidos a la salud de una persona, procesados a través de medios informáticos o telemáticos.

Artículo 2º.- A fin de lograr la máxima integración de la información relativa a cada persona, todas las instituciones de asistencia médica, públicas o privadas, particulares o colectivas, deberán mantener los datos respectivos, poniéndolos a disposición del titular de los mismos y de los profesionales de la salud que estén directamente implicados en el diagnóstico y tratamiento del mismo.

El objetivo de la revisión de la calidad de la atención médica es el mejoramiento continuo de la calidad de los servicios que se entregan a los pacientes y a la población, y de las maneras y medios para producir estos servicios

A modo de resumen la Historia Clínica Electrónica:

• Puede ser entendida como la unidad básica del conocimiento o la información.
• Como una cuenta corriente epidemiológica y contable que permite la gestión administrativa, clínica y económica.
• Es un medio de diálogo que integra profesiones concurrentes.
• Transparenta la relación médico-paciente más allá de la intimidad del archivo. Hoy con la seguridad del caso está en Internet.
• Debe ser considerado un medio de producción sanitaria que integra conocimiento y tecnología.
• Hace necesaria la formación del recurso humano en tecnologías de la información haciendo posible una nueva era de asistencia médica.
• Genera políticas generales de incentivos para las instituciones y profesionales, ya que el costo operativo de la informática se estima entre 2% y 4% de los gastos.
• Si la estructura (anatomía) es manejada por la información y los procesos (fisiología) por la informática, la Historia Clínica es el glóbulo rojo que da la viabilidad necesaria.
• Debe ser integradora de todos los estamentos de la organización.
• Debe proporcionar la base de interconexión e interoperabilidad entre diversas aplicaciones y sistemas.