Ayudando a los enfermos a morir “buenamente” (Parte 3)

Ayudando a los enfermos a morir “buenamente” (Parte 3)

En las primeras etapas , el paciente puede sospechar que “algo pasa” y que “las cosas no andan bien”
Ayudando a los enfermos a morir “buenamente”
Publicado: Mayo 2013

Tal como lo anunciamos en el número anterior de Opción Médica, continuaremos desarrollando aquí otros aspectos relativos al ser humano que afronta sus etapas finales en la existencia, con el fin de aclararnos de qué manera podemos ayudar al enfermo a morir “buenamente”.

 

1) Etapas psicoafectivas del moribundo

¿Cómo evoluciona -desde una perspectiva psicológica- un paciente concreto que se acerca al momento de su muerte? ¿Qué proceso podemos detectar en su interior, de manera que podamos tenerlo en cuenta como para ayudarlo a enfrentar su muerte?

Hace ya muchos años Sporken1 describió las etapas que el paciente recorre ante la perspectiva posible de su muerte:

 

1ª etapa. Ignorancia. En esta etapa la información está en manos de la familia que entabla una “conspiración de silencio”. Se evita hablar de la gravedad de la enfermedad y se estereotipan las comunicaciones, que pueden volverse excesivamente cargadas, afectivamente o distantes y simuladamente frías, pero siempre teatrales. En esta etapa el paciente puede sospechar que “algo pasa” pero, de hecho, lo ignora.

2ª etapa. Inseguridad. El paciente sospecha que “no andan bien las cosas”. Junto a la esperanza y a la expectativa de curación siente un intenso miedo y empieza a hacer preguntas, con deseo de que le digan que la enfermedad que tiene no es grave y que pronto se verá bien.

3ª etapa. Negación explícita. El enfermo percibe más o menos conscientemente su situación real y el desenlace de la misma, pero niega explícitamente esa posibilidad y hace planes y cosas nuevas respecto a lo que venía haciendo. Se trata de una reacción defensiva frente a la sospecha de lo irreversible. Sin embargo aunque intuye lo que sucede no se anima a hablar directamente del asunto. Y si el complot de la familia es fuerte en lo que se refiere a ocultarle la información, el paciente se reafirma en su creencia y muere sin poder hablar nunca de sus sentimientos íntimos de inseguridad y miedo.

4ª etapa. Pregunta. El paciente pregunta y exige saber la verdad franca y directa.

Una vez que el paciente ha exigido que le digan la verdad y se le informa correctamente, empiezan a darse una serie de etapas que fueron descritas por la psiquiatra Kubler-Ross 2 : 1. negación; 2. ira-rabia; 3. negociación; 4. depresión; 5. aceptación.

Las consideraciones de la psiquiatra austríaca-norteamericana son descriptivas y constituyen un modelo atractivo para entender al moribundo que se acerca a la muerte. La experiencia clínica de numerosos pacientes le darían la razón. Sin embargo otros casos no entran en ese esquema, probablemente porque no se ha dado suficiente importancia al papel de la personalidad propia a la hora de asumir la muerte o al papel y cultura familiar en la que aquélla se desencadena. La interacción con el medio, la historia biográfica previa o el tipo de personalidad son fundamentales para ayudar a un moribundo.

A diferencia de Kübler-Ross hay psiquiatras que creen que más que etapas cronológicas o evolutivas los pacientes experimentan diferentes actitudes. Dice al respecto A. D. Weisman3 “Mucha gente cree erróneamente que el morir se tipifica en 5 etapas. No son etapas sino reacciones potenciales a pérdidas significativas. Los moribundos no siguen una regular secuencia de respuestas que puedan ser claramente demarcadas y ponerse detrás de (la cama) de ellos”. Para este psiquiatra la secuencia es como sigue:

1. Etapa de choque. El individuo se entera de la verdad y empieza a vivir una serie de sentimientos muy confusos y fluctuantes, en el sentido apuntado por Kubler-Ross.

2. Etapa de mitigación y acomodación. El individuo vuelve a su vida normal, después de haber llevado a cabo el tratamiento que permite enfrentar la enfermedad, paliar los síntomas o enlentecer el proceso de la enfermedad.

3. Declinación y deterioro. Pasada una etapa de estabilidad y de latencia, vuelve la necesidad de abordar el tema de la muerte. En esta etapa la posibilidad de la muerte se hace más urgente y el recurso a la negación más difícil de mantener. Cabe que el paciente viva la aceptación o el rechazo de la muerte; o fluctúe entre ambos estados de ánimo.

 

buenam2.JPG

 

Todo este proceso depende del tipo de personalidad del individuo y de cómo se sitúa en los binomios existenciales y concepciones teóricas sobre la muerte, expuestas más arriba. Por otra parte quienes rodean al enfermo juegan un papel preponderante en cuanto a ayudarle a la aceptación o confianza, en un extremo, o por el otro, a su estancamiento en cualquiera de las etapas anteriores de negación, rechazo o miedo.

 

2) Informar la verdad frente al pronóstico mortal

¿Debe mentirse al paciente que insistentemente pide que se le diga toda la verdad respecto a su enfermedad o a su situación terminal?. ¿Tiene derecho el médico -o la familia- a impedirle al paciente que se prepare para la muerte en el aspecto afectivo, espiritual y aun económico-social?. ¿Encierra la relación médico-persona una “tácita” autorización al médico de que debe suprimir cierta información vital para el paciente, en orden a su bienestar?

A. El paciente y nosotros ante la verdad

En la práctica clínica hay cuatro formas de situarse ante el hecho de decir la verdad al enfermo:

  1. El paciente ignora porque el médico oculta la verdad al enfermo y le dice una mentira razonablemente articulada y convincente. El paciente cree la versión que recibe de su médico y de su familia
     
  2. El paciente sospecha aunque no sabe con certeza que la versión que recibe no es la verdadera por no resultarle convincente. La familia y el médico tratan de eludir las preguntas. Cuando pregunta, se tienen respuestas preparadas y estereotipadas, pero razonablemente coherentes.
     “Soy un hombre que camina con un cáncer a cuestas. Yo les digo que hasta el momento no pesa mucho. Nadie quería decírmelo pero todos me miraban con ojos de compasión y de pena. No se puede describir con palabras la mirada de quienes te quieren pero saben que te van a perder muy pronto” (Testimonio de Jesús Sánchez)
  3.  El paciente y la familia se engañan mutuamente. Ambos saben la verdad, pero ambos creen que la otra parte no sabe que el otro sabe. Hay un complot para no preguntarse mutuamente
  4.  Ambos saben la verdad y actúan en consecuencia Esto significa que ninguno de los dos relativiza la situación ni la niega. Por el contrario, buscan enfrentar el dolor con el afecto y los recursos médicos, psicológicos y espirituales disponibles
    “También es cierto que te conforta el afecto de los que te rodean. Desde que tengo cáncer me da la impresión de que la gente me mira más, me mira y habla de otra manera. Pero si el cariño me satisface no me agradan las miradas y las palabras (que) quieren restar importancia al hecho. Me cuentan de personas en circunstancias parecidas a las mías que siguen viviendo años y años... Es posible cantar en medio del dolor cuando sientes que una mano amiga, humedecida en sangre, te aprieta la tuya mientras te va susurrando al oído: (“Amigo, yo te quiero, así como eres, así como estás ahora, así como manifiestas el dolor de tu cuerpo herido. Amigo, yo te quiero””(Testimonio de Jesús Sánchez S.I.)

buenam3.JPG

Hay una etapa de Inseguridad donde el paciente sospecha que “no andan bien las cosas”. Junto a la esperanza y a la expectativa de curación siente un intenso miedo y empieza a hacer preguntas, con deseo de que le digan que la enfermedad que tiene no es grave y que pronto se verá bien

 

Un caso típico de cómo la sensibilidad ante la muerte es un asunto cultural que no depende de creencias religiosas, es el Síndrome de Inmunodeficiencia Humana SIDA. Esta es una enfermedad reciente que se aborda con procedimientos éticos también recientes. Dado que el SIDA es una enfermedad infectocontagiosa es clara la motivación de informar al paciente y a sus familiares sobre las características de la misma. Sin embargo, los enfermos de SIDA son capaces de enfrentar su enfermedad con entereza y calma debido a que son apoyados desde el punto de vista clínico, psicológico y humano. Sorprendentemente, no hay entre estos pacientes un mayor índice de suicidios que en el resto de los enfermos. La sociedad no está particularmente preocupada por el posible riesgo de suicidio que puedan estos pacientes por el hecho de que se les informe de su situación y nadie se plantea omitir a un enfermo de SIDA, que tiene tal enfermedad.

Una actitud diferente es la que suelen tener los médicos y el personal de la salud cuando se trata de un enfermo de cáncer. El cáncer es una “vieja” enfermedad y se trata con criterios éticos antiguos. Tratándose del cáncer en la mayoría de los casos es la familia la que decide lo que debe decirse o no al paciente. El médico, que se debe a su paciente antes que a la familia, acepta, sin embargo, ese complot, sin cuestionarse si actúa, o no, de acuerdo a los derechos del paciente.

A la luz de esas dos enfermedades “paradigmáticas” podemos preguntarnos: ¿Debe mentirse al paciente que insistentemente pide que se le diga toda la verdad respecto a su enfermedad o situación terminal? ¿Tiene derecho el médico -o la familia- a impedirle al paciente que se prepare para la muerte en el aspecto afectivo, espiritual y aún económico- social? ¿Encierra la relación médico-persona una “tácita” autorización al médico de suprimir cierta información vital para el paciente, en orden a su bienestar?

Seguiremos con este asunto en el próximo número.

Código de Artículo: 5094
Fuente / Referencias Bibliográficas:
  1. P.Sporken. Op.ci. 56.
  2. Kublerr-Ross; Averil Stedeford, Palliative Medicine vol.1 (1987) 73-74; KUBLER-ROSS, Sobre La muerte y los moribundos. Barcelona: Grijalbo 1993, Therese Rando, Grief, Dying and Death. Research Press 1984
  3. A. D. WEISMAN, Thanatology, en: H.KAPLAN, D.SADOCK Textbook of Psychiatry/ IV Baltimore: Williams & Wilkins, 1985, 1278.
     

Hemos expuesto este tema en:
Omar França, N.Fontes, M.L.González y otros, La ayuda (médica) al bien morir. Ars Médica 11 (2005) 87-106 y Bioética al Final de la Vida. Buenos Aires: Paulinas, 2008.
En él se encuentra abundante bibliografía citada. Si los lectores desean ponerse en comunicación con nosotros para comentar o hacer reflexiones que aporten sobre este tema pueden hacerlo al siguiente correo: ofranca@ucu.edu.uy

AUTOR/ES DE ESTE ARTÍCULO:

Especialidad: Bioética

Director Cátedra Éticas Aplicadas. Profesor de Bioética. Dpto. Formación Humanística Universidad Católica del Uruguay.

Si los lectores desean ponerse en comunicación con nosotros para comentar o hacer reflexiones que aporten sobre este tema, pueden hacerlo al siguiente correo: ofranca@ucu.edu.uy