Aplicaciones del PET en mastología

Aplicaciones del PET en mastología

Utilización de la técnica de tomografía por emisión de positrones
Aplicaciones del PET en mastología
Publicado: Agosto 2013

Se sintetizan los fundamentos biológicos que sustentan la utilización de la técnica de tomografía por emisión de positrones (PET) como una herramienta de diagnóstico en oncología.

Se analizan las aplicaciones del PET en mastología, considerando las siguientes situaciones: diagnóstico del cáncer mamario, evaluación de los ganglios linfáticos regionales, búsqueda de metástasis sistémicas, detección de recurrencias locorregionales y monitoreo de la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante

 

1- Introducción

La tomografía por emisión de positrones (PET) es una técnica de Medicina Nuclear que suministra imágenes funcionales con fines diagnósticos preferentemente en oncología.

Se está utilizando en el diagnóstico, estadificación y monitoreo de la respuesta al tratamiento en varios tipos de cáncer (1).

El radiotrazador más utilizado es la 18 fluorodesoxiglucosa (18FDG, análogo de la glucosa). La 18 FDG es un radiofármaco emisor de positrones.

Los positrones son partículas del núcleo atómico con la misma masa que el electrón pero con carga positiva.

Tras su inyección por vía i/v el radiofármaco emite positrones que interaccionan con los electrones del cuerpo humano en un proceso denominado aniquilación.

pet2.JPGEn cada aniquilación de estos positrones con los electrones se generan dos fotones gamma de alta energía (511 Kev) en sentidos opuestos que impresionan los cristales detectores de la cámara de positrones (fig. 1 y 2).

La 18 FDG, como análogo de la glucosa, es transportada al interior de la célula por proteínas transportadoras de glucosa.

Se fosforila para formar FDG-6-fosfato y luego su degradación se interrumpe.

La membrana celular es impermeable a la FDG- 6-fosfato por lo que queda atrapada en la célula (figura 3).

Las células tumorales presentan un aumento del metabolismo de la glucosa y además expresan proteínas transportadoras con una mayor afinidad por la glucosa que las células normales

Por esta razón retienen mayores cantidades del radiotrazador, hecho en el cual se fundamenta esta técnica para la detección de los procesos tumorales.

pet3.JPG

Las células tumorales no son las únicas que exhiben un aumento en la retención del radiotrazador. Este aumento puede darse en cualquier proceso inflamatorio, lo cual puede ser causa de falsos positivos.

4 a 6 horas antes de la inyección del radiofármaco se mide el nivel de glucosa en la sangre.

La glucosa inhibe competitivamente la captación de 18 FDG, ya que comparten el mismo mecanismo de transporte.

Los pacientes deben limitar la actividad física antes del estudio y luego de la inyección para evitar un aumento fisiológico de la captación muscular del radiofármaco.

No se conocen contraindicaciones para la administración de 18 FDG.

Las imágenes se obtienen aproximadamente 1 hora después de la inyección i/v del radiofármaco.

Existen zonas de captación fisiológica normal del radiofármaco que deben conocerse: encéfalo, miocardio, aparato urinario y con menor intensidad hígado, bazo, médula ósea, tracto gastrointestinal, testículos y músculos esqueléticos.

La mama durante la lactancia puede presentar un captación aumentada del radiofármaco. Las mamas densas presentan mayor captación del radiofármacoque las mamas adiposas.

 

- Standardized Uptake Value (SUV)

Es el registro cuantitativo de la captación del radiofármaco en una región de interés. Habitualmente los tumores malignos tienen un SUV mayor de 2.5 – 3.

Los tejidos normales tales como hígado, pulmón o médula ósea tienen un SUV que oscila entre 0.5 y 2.5.

 

Fusión PET y CT

El PET es una técnica de imagen estrictamente funcional y por lo tanto está limitada por la pobreza en el detalle anatómico de las imágenes.

Frecuentemente es difícil precisar la topografía de una lesión captante y es necesario realizar una correlación con una técnica de imagen que brinde información anatómica.

pet4.JPGLa tomografía computada (CT) mostró ser la técnica ideal para ser combinada con el PET (figura 4 y figura 5).

La fusión PET / CT permite una mayor precisión en la localización anatómica de una lesión captante y una mejor diferenciación entre captación fisiológica y captación patológica. Se logra una mayor sensibilidad y especificidad que PET o TC aisladamente.

Las desventajas de la fusión PET / CT son el alto costo y las altas dosis de radiación.

 

2- Aplicaciones del pet en mastología

Comentaremos las aplicaciones del PET en las siguientes situaciones:

Diagnóstico del cáncer mamario, evaluación de los ganglios linfáticos regionales, búsqueda de metástasis sistémicas, detección de recurrencias locorregionales y monitoreo de la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante.(2)

 

- PET en el diagnóstico del cáncer mamario

En un metaanálisis (3) de 13 estudios publicados en los cuales se evalúa la eficacia del PET en la detección del cáncer mamario los resultados fueron los siguientes: sensibilidad 88%, especificidad 80%, falsos negativos 12%.

Se observó que el PET tiene una escasa eficacia en la detección de lesiones menores de 10mm, del carcinoma ductal in situ de bajo grado y del carcinoma lobulillar.

Por su limitada capacidad para detectar lesiones menores de 10mm, por su alto costo y por sus altas dosis de radiación (PET/CT) no se recomienda el uso de esta técnica como test de screening.

Recientemente se ha desarrollado un equipamiento de mamografía por emisión de positrones (PEM) para superar las limitaciones del PET clásico de todo el cuerpo.

El sistema consiste en dos detectores planares colocados a ambos lados de la mama comprimida.

La presentación de la imagen es similar a la mamografía clásica y puede ser correlacionada con ésta. Su utilidad clínica no ha sido aún adecuadamente demostrada.

 

- PET en la evaluación de los ganglios linfáticos regionales

En un estudio multicéntrico reciente que incluyó 360 pacientes con cáncer mamario (4) se evaluó la eficacia del PET para estudiar los ganglios axilares. El test de referencia fue el estudio patológico de la axila.

Los resultados fueron los siguientes: sensibilidad 61%, especificidad 80%, valor predictivo positivo 62% y valor predictivo negativo 79%.

Los autores concluyen que el PET no está recomendado para la estadificación axilar.

Otros estudios comparan la eficacia del PET con la técnica del ganglio centinela en el cáncer de mama con axila clínicamente negativa y se confirma la baja sensibilidad del PET.

El PET puede ser útil en la evaluación de la cadena mamaria interna, la cual habitualmente no puede ser estudiada en forma adecuada por otros métodos de imagen.

 

- PET en la estadificación sistémica

Se debe aclarar que el PET no está indicado para evaluar la diseminación de la enfermedad en pacientes que no tienen sospecha clínica de recaída (cura clínica). En dichos casos el riesgo de resultados falsos positivos es alto.

La técnica está indicada con este objetivo en el cáncer de mama con confirmación cito-histológica en estadios II o III, con imágenes dudosas de extensión a distancia, luego de estadificación por imagenología convencional.

También el PET está indicado en todo paciente con cáncer de mama estadio IV con metástasis hepática única potencialmente resecable, para descartar otras metástasis.

En las situaciones mencionadas la técnica tiene mayor capacidad que otras para detectar metástasis sistémicas no sospechadas y esta capacidad va afectar la conducta terapéutica del paciente (1, 2)

La fusión PET / CT logra una estadificación más precisa que el PET o la TC por separado. (fig. 6 y 7)

 

pet5.JPG

 

La técnica también es útil para estudiar pacientes tratadas por cáncer mamario asintomáticas pero con niveles crecientes de los marcadores tumorales.

pet6.JPGLos falsos positivos del método pueden darse con mayor frecuencia en zonas de captación fisiológica, en procesos infecciosos o inflamatorios, en zonas de cirugía o radioterapia recientes.

Para la detección de metástasis óseas, el método de elección continúa siendo la combinación de centellograma óseo y TC. El PET tiene su aplicación como estudio complementario ya que es superior al CO para la detección de metástasis osteolíticas e intramedulares, pero frecuentemente falla en la detección de metástasis osteoblásticas.

 

- PET en la detección de recurrencias locales

El PET presenta alta precisión en el diagnóstico de recurrencias locorregionales. La información funcional aportada por el PET complementa los datos aportados por las otras técnicas más dependientes de los cambios morfológicos.

El PET es particularmente útil en discriminar entre un tumor viable y los cambios necróticos o fibróticos postradioterapia en pacientes con técnicas de imagen convencional con resultado dudoso.

 

- PET en la evaluación de la respuesta a la quimioterapia

El PET tiene la capacidad de poner en evidencia cambios en el metabolismo del tumor antes de que aparezcan los cambios morfológicos.

En tumores localmente avanzados, varios estudios analizan la capacidad del PET para pronosticar una respuesta a la QT neoadyuvante aplicando la técnica en diferentes etapas del tratamiento y comparando con el resultado histopatológico postquirúrgico.

La mayoría de los estudios miden la captación del radiofármaco antes del inicio de la quimioterapia y luego registran los cambios aproximadamente 2 meses después. Los cambios en la captación del radiofármaco permitieron predecir la respuesta final al tratamiento.

Algunos estudios demostraron que también los cambios luego del primer ciclo de quimioterapia son predictivos de la respuesta final.

En un trabajo reciente acerca del valor del PET como predictor de la respuesta final a la quimioterapia neoadyuvante se reporta lo siguiente:

- Luego del primer ciclo de QT: sensibilidad 61%, especificidad 96%, valor predictivo negativo 68%.

- Luego del segundo ciclo de QT: sensibilidad 89%, especificidad 95%, valor predictivo negativo 85%.

- Luego del tercer ciclo los valores disminuyen en relación a los anteriores.

 

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 Recientemente se ha desarrollado un equipamiento de mamografía por emisión de positrones (PEM) para superar las limitaciones del PET clásico de todo el cuerpo. Su utilidad clínica no ha sido aún adecuadamente demostrada

 

Los estudios realizados luego de completada la quimioterapia mostraron que una captación residual del radiofármaco es predictor de enfermedad residual, mientras que la ausencia de captación residual no es un indicador confiable de respuesta patológica completa. (5)

Es especialmente baja la sensibilidad del método para detectar tumor residual en los ganglios axilares.

Los estudios sugieren que el PET tiene utilidad como predictor precoz de la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante, lo cual es clínicamente relevante ya que permite considerar cambios en el plan terapéutico.

Las mismas consideraciones son válidas para la evaluación de la respuesta a la QT en el caso de metástasis sistémicas.

Una disminución de la captación del radiofármaco del 50% o mayor luego del primer o segundo ciclo de QT predice una buena respuesta al tratamiento.

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3. Conclusiones

Las aplicaciones más firmes del PET en el cáncer de mama son las siguientes: estadificación sistémica en estadios II o III de la enfermedad, con imágenes dudosas de extensión a distancia, luego de estadificación por imagenología convencional; diagnóstico de recurrencias y evaluación de la respuesta a la quimioterapia en el cáncer localmente avanzado y en el cáncer metastásico.

Por el momento no tiene indicación su uso como técnica de screening del cáncer mamario por su baja capacidad para detectar lesiones menores de 10mm y por su alto costo. Tampoco está indicado el PET para evaluar la diseminación de la enfermedad en pacientes que no tienen sospecha clínica ni imágenes dudosas en la imagenología convencional.

Código de Artículo: 5105
Fuente / Referencias Bibliográficas:
  1. Kapoor V, McCook B, Torok F: “An Introduction toPET-CT Imaging” RadioGraphics 2004; 24:523–543.
  2. Kostakoglu L, Agress L, Goldsmith S: “Clinical Role of FDG PET in evaluation of Cancer Patients”. RadioGraphics 2003; 23:315–340.
  3. Samson D, Redding Flamm C, Pisano E: “Should FDG PET be used to decide whether a patient with an abnormal mammogram or breast finding at physical examination should undergo biopsy?” Academic Radiology 2002; 9(7): 773-783.
  4. Wahl R, Siegel B, Coleman E: “Prospective multicenter study of axillary nodal staging by Positron Emission Tomography in breast cancer: A Report of the Staging Breast Cancer With PET Study Group”. J.Clin. Oncol. 2004; 22(2): 277-285.
  5. Rousseau C, Devillers A, Sagan Ch:” Monitoring of Early Response to Neoadjuvant Chemotherapy in Stage II and III Breast Cancer by [18F]Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography” J.Clin.Oncol. 2006; 24(34): 5366-5372

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