Actualización en HPV

Actualización en HPV

Avances en el diagnóstico y la prevención del cáncer de cuello de útero. Vacunas y su importancia en la prevención. Captación híbrida del ADN del HPV - Nuevas técnicas.
Actualización en HPV
Publicado: Diciembre 2012

En el presente artículo queremos poner énfasis en los últimos trabajos que se han publicado sobre la prevención del cáncer de cuello uterino mediante el diagnóstico precoz de las infecciones del virus del papiloma humano (VPH) y el uso de las vacunas que previenen esta infección. Para ello hemos realizado una revisión que podemos dividir en dos partes.

En primer lugar valorar aquellas técnicas que permiten conocer el tipo de VPH que está causando la infección y que puede ser detectada por la colpocitología oncológica, y por otra parte el riesgo de que pueda progresar a una lesión premaligna o maligna. En segundo lugar valorar los últimos aportes sobre la eficacia y seguridad de las vacunas disponibles para prevenir la infección del VPH.

 

Detección de la infección de HPV

La realización de la colpocitología oncológica (CO) es un excelente estudio de screnning de las lesiones precursoras del cáncer de cuello uterino, pero tiene como limitación su baja sensibilidad. La búsqueda de tipo de HPV aporta sensibilidad y valor predictivo negativo. Los métodos para detectar HPV son la reacción en polimerasa en cadena, la captura híbrida y el genotipado. Estas técnicas, si bien aumentan la sensibilidad del screnning sumado a la CO, tienen sus limitaciones.

La importancia de la búsqueda de las cepas de HPV de alto potencial oncogénico radica en que dichas cepas están presentes en la mayoría de las lesiones de alto grado y en el 99% de los cánceres de cuello uterino. Se puede conocer la presencia de los tipos de HPV de bajo y alto riesgo. 

Los de alto riesgo incluyen el 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 68 mientras que los de bajo riesgo incluyen el 6, 11, 40, 42, 43, 44, 53, 54, 61, 72, 73 y 81. En general las pruebas detectan los grupos pero no el tipo específico y la utilización masiva de las mismas determinaría un costo elevado sin un claro beneficio de aplicación.

En primer lugar el costo que esto puede implicar, se refiere al aumento excesivo de la solicitud de colposcopías innecesarias en función de estos resultados (si bien en nuestro país el acceso a la colposcopía es más difundido que en otros medios), por lo cual no sería en principio de aplicación con un criterio de screenning.

Sin embargo, podemos valorar su aplicación en aquellos casos de pacientes con lesiones del tipo ASCUS o bajo grado, o en quienes fueron tratadas por una lesión de alto grado.

En el caso de las lesiones de tipo ASCUS (células escamosas atípicas de significado indeterminado) que generan en las pacientes la incertidumbre que su propio nombre implica, podría clarificar el panorama de los controles a realizar desde el diagnóstico y con un criterio preestablecido de seguimiento.

Se puede aplicar para determinar (con un nivel de evidencia de clase A) en qué pacientes la colposcopía es beneficiosa para detectar una lesión premaligna, con una sensibilidad del 93% para lesiones NIC 2 y del 95% para NIC 3 y una especificidad del 62 y 60% respectivamente.

Frente a pacientes que ya presentan una lesión de bajo grado no estaría indicada (con un nivel de evidencia C) la búsqueda del VPH de alto riesgo por su alta incidencia y su baja especificidad, salvo en pacientes postmenopáusicas.

Aquellas pacientes que ya tuvieron un tratamiento por lesiones de cuello uterino, la detección de VPH puede tener un valor predictivo de persistencia o recidiva del 95% (nivel de evidencia A), siendo más sensible que la colpocitología oncológica.

Una situación especial sería aquellas pacientes ya vacunadas, donde la pesquisa del VPH no reemplaza la realización de la colpocitología oncológica, pero en caso de no detectarse grupo de riesgo se podría espaciar la búsqueda a períodos de tres años.

 

El estudio de Mark Einstein que compara la inmunogenicidad y seguridad de las vacunas disponibles contra el VPH (bi y tetra valentes) mostró, en lo que se refiere a su seguridad, una buena tolerancia y una incidencia baja de efectos adversos inesperados

 

 

Vacunas

Dentro de los puntos más controvertidos sobre la aplicación de las vacunas se ha cuestionado su seguridad, inmunogenicidad y eficacia. El estudio de Mark Einstein que compara la inmunogenicidad y seguridad de las vacunas disponibles contra el VPH (bi y tetra valentes) mostró, en lo que se refiere a su seguridad, una buena tolerancia y una incidencia baja de efectos adversos inesperados (empujes de patologías crónicas previas como depresión, hipertensión, hipotiroidismo) comparable en ambos grupos.

A su vez se encontró un porcentaje mayor de reportes de síntomas locales (dolor o enrojecimiento en el sitio de inyección) o generales (fatiga, mialgia) para el caso de la bivalente, pero en todos los casos fueron transitorios y se resolvieron espontáneamente y sin secuelas en un plazo promedio de 3 días.

En cuanto a su respuesta inmunogénica, la vacuna bivalente mostró niveles de anticuerpos anti VPH 16 y 18 inducidos mayores que la tetravalente.

El estudio PATRICIA mostró para la vacuna bivalente una alta eficacia contra el NIC 2 asociado con las cepas 16 y 18 y otros tipos de HPV no vacunales. En cuanto a la respuesta cruzada de la vacuna bivalente, el estudio PATRICIA mostró una eficacia cruzada de esta vacuna contra las cepas no vacunales como la 33, 31, 45, y 51.

En definitiva, si bien a la fecha los costos no permiten aplicarlo como técnicas de screnning, existe cada vez más evidencia de la importancia de conocer el tipo de VPH involucrado en las infecciones, a fin de planificar el seguimiento de esas pacientes. A su vez, la información sobre las vacunas desde que comenzó su aplicación sigue mostrando su eficacia preventiva frente a infecciones persistentes, mientras continúan las investigaciones en busca de una vacuna de uso terapéutico.

Código de Artículo: 5028

AUTOR/ES DE ESTE ARTÍCULO:

Especialidad: Ginecología
  • Profesor Adjunto Ginecotocología, F.Medicina U.DE.LA.R
  • Presidente Sociedad Ginecotocológica del Uruguay
  • Coordinador Reg. Conosur Comité Oncología Ginecológica F.LA.S.O.G.