¿Qué importancia tiene el examen físico en ginecología?

¿Qué importancia tiene el examen físico en ginecología?

Ginecólogo de referencia
examen físico en ginecología
Publicado: Mayo 2013

En nuestra tarea de atención de policlínica de todos los días, es frecuente que nos enfrentamos a estos planteos:

  • “Vengo a que me mande los exámenes de rutina”.
  • “Preciso la orden del PAP”.
  • “Me tengo que hacer la mamografía para el carné de salud”.
     

Durante el desarrollo de esa misma consulta, y llegado el momento del examen físico, sobre todo si se trata de una paciente que estamos viendo por primera vez, podemos escuchar:

  • “Yo no quiero que me examine”.
  • “No vine preparada”.
  • “A mí nunca me revisan”.

Esta situación puede generar un momento de incomodidad tanto para la paciente como para el médico, lo cual puede derivar en un resultado de menor beneficio en el objetivo de prevenir enfermedades, si no se logra explicar la importancia del examen físico.

Es frecuente que concurran a la consulta, pacientes cuyo único motivo sea el solicitar exámenes paraclínicos, desde los destinados a prevención como la colpocitología oncológica (PAP) y la mamografía, hasta exámenes menos habituales como una densitometría ósea.

Hemos comprobado que este motivo de consulta, que en realidad no está asociado a ningún signo ni síntoma, se repite a distintos niveles socioeconómicos y etarios, siendo sus razones variadas. Una de las razones más frecuentes para que los estudios paraclínicos sean solicitados por las usuarias sin que estén formalmente indicados por un hallazgo clínico o con criterio preventivo, es que se lo exigen para el carné de salud, porque nunca se lo hizo o incluso porque una amiga o familiar tiene un problema de salud ginecológico y ella quiere saber que no lo tiene. La información que proviene de sitios de Internet o de la prensa aun careciendo de rigor científico, también motiva solicitud de exámenes injustificados en forma indiscriminada, como fue en su momento los marcadores tumorales para el cáncer de ovario como prevención.

Por otra parte y debido a dificultades de acceso a la consulta, o por no tener plena conciencia de la importancia de una atención personalizada de parte del médico para con su paciente, muchas mujeres no tienen un ginecólogo de referencia, lo cual disminuye las posibilidades de un educación adecuada y sostenida en el tiempo de los beneficios de los controles clínicos y no solo el realizar exámenes paraclínicos.

Se da además una situación particular, generada entre muchas otras causas, en parte por la falta de relación médico paciente, por la sobrevaloración de la paraclínica y por la desinformación de la usuaria, una relativa reticencia al examen físico ginecológico que es primordial para el médico para guiar la consulta y establecer la paraclínica a solicitar.

Todo esto traduce en realidad una falta de información acerca de cuál es la importancia de los exámenes paraclínicos, cuál es el verdadero alcance de los mismos y muestra un desconocimiento por parte de las usuarias de la importancia de un correcto interrogatorio y examen físico, elementos básicos de la clínica que permiten llegar a los diagnósticos correspondientes.

Por otra parte en muchos casos también muestra falta de información por parte de los médicos sobre qué examen hacer y en qué situación.

Otros factores contribuyen a esta situación, como el corto tiempo de duración de la consulta o la demandabilidad de parte del usuario, llevando al médico a ser partícipe de esa sustitución de la clínica por los estudios paraclínicos.

Los estudios paraclínicos, como enuncia el Prof. W. Lauría en su libro Razonamiento clínico en Ginecología, son un complemento de la clínica, pero se debe evitar su uso indiscriminado y las consecuencias que de ello derivan.

Se enfatizan los hallazgos paraclínicos sobre lo aportado por una correcta semiología, llegando en situaciones extremas a la ausencia de anamnesis y de examen físico, lo cual puede traducirse en una causa de error médico.

 

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Muchas mujeres no tienen un ginecólogo de referencia, lo cual disminuye las posibilidades de un educación adecuada y sostenida en el tiempo de los beneficios de los controles clínicos y no solo el realizar exámenes paraclínicos

 

En la práctica diaria, en una consulta ginecoobstétrica, la mayoría de las consultas son o deberían ser controles en salud. Es decir que el número de exámenes paraclinicos a solicitar debería ser mínimo. Sin embargo, existen algunos estudios que nos son imprescindibles cuando hablamos de prevención. Dos claros ejemplos son la colpocitología oncológica con técnica de Papanicolaou (PAP) y la mamografía, los cuales afortunadamente y desde hace no mucho tiempo forman parte del carné de salud, pero que tienen sus indicaciones precisas en cuanto al momento y la frecuencia de su realización.

La colpocitología oncológica es, sin duda, el examen que más frecuentemente solicitamos en nuestra consulta. Sin embargo, debemos informar a las pacientes cuál es el alcanze del mismo y en qué situaciones se indica.

En primer lugar, debemos informar acerca de qué es lo que puede detectar, es decir lesiones a nivel del cuello uterino que pueden ser precursoras de un cáncer cervical, pero que no siempre van a requerir un tratamiento. Utilizando un lenguaje claro, podemos explicar a las usuarias que existen lesiones de bajo grado (L SIL de su sigla en inglés) y de alto grado (H SIL), y que en el caso de las primeras muchas veces con un adecuado control y seguimiento no es necesario realizar un tratamiento ya que pueden retroceder si dejar secuelas.

Cuando sea necesario (no siempre lo es) se podrá complementar con una colposcopia, que aporta datos frente a la presencia de una lesión macroscópica del cuello uterino identificada en el examen físico al realizar la inspección mediante la especuloscopía, o cuando la colpocitología mostró una citología anormal. Es importante considerar que la colposcopía es conveniente realizarla con el resultado de la citología previo y no a la inversa, ya que este orden le brinda mayor información a quien la está realizando.

 

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Otro estudio que ocupa un lugar preponderante dentro de los solicitados por las usuarias es la ecografía mamaria ya mencionada o ginecológica, en el entendido que permite diagnosticar causas de dolor o sangrado

 

La edad de inicio de la realización debería ser después de los 20 años, pues por debajo de esta edad son poco frecuentes las lesiones de cuello uterino que requieren tratamiento, pero se deben tener presentes factores de riesgo.

La frecuencia de la realización de la colpocitología oncológica varía desde anual, bianual o trianual, dependiendo de cada situación clínica y factores de riesgo presentes, pero la frecuencia bianual es la que prevalece si de control en salud se trata.

Por otra parte es importante aclarar a la usuaria que el resultado debe ser controlado por un médico, y no confiarse que el solo hecho de haberlo realizado es suficiente, ya que no es algo universalmente establecido que se le avise si el resultado fue patológico y puede quedar sin ser valorado y eventualmente sin ser tratada una lesión.

En cuanto a la mamografía, la misma tiene sus be- GINECOTOCOLOGÍA neficios en la detección de lesiones subclínicas, pero no debe sustituir la valoración clínica, ya que su sensibilidad se ve afectada entre otros factores por la edad de la paciente, la densidad del tejido mamario, el uso de anticonceptivos orales. La inspección estática y dinámica de la glándula mamaria, la palpación de la mama y la axila y la búsqueda de secreción por el pezón son elementos clínicos no sustituibles sino complementados por una mamografía o ecografía mamaria.

El solicitar mamografías en mujeres por debajo de los 40 años como screnning tiene una utilidad limitada por su menor sensibilidad y solo se justifica si existen cargados antecedentes familiares de cáncer de mama, lo cual no implica una frecuencia anual sino un único estudio a los 35 años para establecer la situación clínica hasta alcanzar los 40 años. Otra situación sería la presencia de un nódulo palpable que impresione sólido, ya que frente a tumoraciones quísticas y máxime en mujeres jóvenes, la ecografía es de mayor utilidad.

A partir de los 40 años, la mamografía en población de bajo riesgo se puede realizar en forma bianual, pero siempre debe considerarse cada caso individual.

Otro estudio que ocupa un lugar preponderante dentro de los solicitados por las usuarias es la ecografía mamaria ya mencionada o ginecológica, en el entendido que permite diagnosticar causas de dolor o sangrado.

Sin desconocer la enorme utilidad de los estudios imagenológicos en ginecología y en particular en obstetricia, se debe realizar una correcta semiología previo a su solicitud, que permita a quien la solicita especificar qué es lo que quiere ver o descartar con la ecografía, y por otra parte guiar a quien la realiza cuál es el objetivo del estudio en cuestión.

Podríamos extendernos en otros estudios, pero el verdadero objetivo de esta publicación es remarcar la importancia de contar con un ginecólogo de referencia que conozca a la usuaria, sus factores de riesgo individuales, genere un vínculo de confianza en la atención enfatizando la importancia del examen físico y aplicando en cada caso en particular y en función de los criterios de prevención poblacionales aquellos estudios paraclínicos que consideren necesarios, mas allá de lo pautado para cada edad y etapa de la vida de la mujer en general, cuando corresponda y haciendo un uso racional de los recursos disponibles en beneficio de la salud de la mujer.

Un control periódico clínico con una correcta anamnesis y examen físico, con valoración de factores de riesgo y educación de la mujer en cuidados en salud, sumado a los exámenes paraclínicos correspondientes a cada situación en particular, son la mejor forma de prevenir o diagnosticar patologías en etapas precoces con alto índice de curación y mejor pronóstico.

Código de Artículo: 5089

AUTOR/ES DE ESTE ARTÍCULO:

Especialidad: Ginecología
  • Profesor Adjunto Ginecotocología, F.Medicina U.DE.LA.R
  • Presidente Sociedad Ginecotocológica del Uruguay
  • Coordinador Reg. Conosur Comité Oncología Ginecológica F.LA.S.O.G.